Myomectomie abdominale

1.  Voie d’abord :

Dans la plupart des cas, une incision transversale, de type Pfannenstiel, convient.

Nous utilisons, pour notre part, un tracé horizontal passant dans l’aire des poils pubiens.

Une voie médiane sous-ombilicale serait dictée seulement par son caractère itératif ou par la taille considérable de l’utérus.

2. Exposition :

La mise en place de champs abdominaux permet de refouler les anses intestinales.

Un ou deux petits champs abdominaux tassés dans le cul-de-sac de Douglas sont souvent d’une grande utilité pour faire émerger l’utérus et ses myomes du petit bassin.

L’hystérotomie n’en est que plus facile et le sang épanché sera ainsi absorbé en grande partie. On pourra s’aider aussi de fils de traction passés dans la paroi utérine ou les myomes, en ayant pris soin de repérer au préalable le trajet tubaire interstitiel, souvent atypique.

3. Bilan des lésions :

Un bilan complet est alors nécessaire.

La taille, le nombre et la localisation des myomes sont analysés en confrontant l’aspect à ventre ouvert avec les données hystérographiques et endoscopiques.

Des lésions annexielles (adhérences, phimosis, hydrosalpinx, endométriose) seront à ce stade reconnues et traitées d’emblée.

4. Accès aux myomes – Exérèse :

1) Myomes uniques :

a) Myome sous-séreux pédiculé :

L’ablation en est facile, sauf en cas de volume imposant ou d’enclavement dans le Douglas. 

b) Myome sous-séreux sessile :

Le cas le plus simple est représenté par la localisations antérieure.

– Incision : l’abord est direct. L’incision au bistouri est franche jusqu’au plan de la capsule du myome. Elle peut être verticale, et alors de préférence médiane car moins hémorragique.

Elle peut être aussi transversale, selon la conformation de l’utérus.

Il faut trancher jusque dans l’épaisseur même du myome, qui s’ouvre sous la lame.

Une prise solide, par une pince robuste de type Museux, est alors possible.

– Enucléation : ce temps est facilité par le maintien d’une traction sur la pince étreignant le fibrome. Il sera effectué au doigt, du bac des ciseaux courbes, ou en associant les deux. Quelques tractus fibreux qui se tendent peuvent nécessiter leur section.

La dissection est en règle facile si l’on utilise le plan de clivage constant et naturel de la coque du myome. Il est parfois utile de placer quelques pinces hémostatiques sur les artérioles saignant en jet, ou sur un pédicule qui se tend. Il ne faut pas hésiter, en cas de myome volumineux, à le fragmenter et à pratiquer son exérèse par morcellement.

Certains auteurs préconisent une incision elliptique d’emblée, emportant un quartier d’orange de séreuse. La reconstitution ultérieure en serait facilitée.

c) Myome interstitiel :

Situé dans l’épaisseur de la paroi antérieure, il ne présente pas de particularité par rapport aux précédents.

En fait, ce sont les variétés développées dans l’épaisseur de la paroi postérieure, qu’elles soient interstitielles ou sous-séreuses, qui offrent le plus de difficultés pour leur abord.

En effet, il est admis que les incisions effectuées sur la face postérieure de l’utérus et le fond attenant sont responsables d’adhérences intestinales bien plus fréquentes, avec un risque accru d’occlusion intestinale mécanique. Il faut donc les éviter dans toute la mesure du possible, l’idéal étant une incision antérieure, médiane et unique.

Par cet abord, deux accès aux variétés postérieures sont envisageables :

– soit par tunnellisation latérale, mais c’est surtout vrai en cas de myomes multiples, et l’incision antérieure est alors étendue,

– soit par voie transcavitaire : la cavité ayant été ouverte par sa face antérieure, sa paroi postérieure est incisée à son tour et le myome est attiré vers la lumière. Ce geste n’est possible qu’en cas de tuméfaction de petite taille. L’inconvénient est de laisser en contact face à face un endomètre doublement traumatisé. Il est plus adapté aux myomes sous-muqueux postérieurs.

d) Myome sous-muqueux sessile :

L’hystérosalpingographie, toujours affichée au négatoscope, guidera l’incision.

L’abord se fera en règle par une hystérotomie antérieure.

Dans les variétés postérieures, l’effraction de l’endomètre est inévitable. La perte de substance sera réduite au minimum.

Dans les autres cas, la dissection sera prudente, refoulant l’endomètre avec soin.

Toutefois, l’ouverture de la cavité ne doit pas être considérée comme un accident fâcheux, bien au contraire, nous y reviendrons.

e) Myome sous-muqueux pédiculé (polype fibreux) :

L’exérèse par hystérotomie abdominale concerne surtout les variétés à implantation fundique ou des faces, inaccessibles à la voie vaginale, ou celles dont la taille du pédicule n’autorise pas l’ablation par curetage voire sous hystéroscopie opératoire.

L’implantation du pied du polype aura toujours été préalablement repérée par hystérographie et/ou hystéroscopie. Exérèse et hémostase sont en règle simples, une fois la cavité ouverte.

2) Ouverture de la cavité :

Délibérée pour certains, occasionnelle pour d’autres, quelquefois redoutée, elle mérite d’être discutée.

– Techniquement, elle n’offre pas de difficulté. Réalisée au bistouri, franchement, en évitant de s’égarer dans la paroi opposée, elle ne crée aucune perte de substance.

Ça peut être aussi le résultat involontaire de la dissection laborieuse d’un gros myome sous-muqueux. Le danger est ici la création d’une fenêtre de largeur excessive dans la muqueuse. Le risque de synéchie est alors non négligeable.

Il est facile de palper méthodiquement les faces de l’utérus entre l’index intracavitaire et les doigts de l’autre main maintenant la matrice. L’exploration est possible paroi par paroi. Elle analyse bien plus précisément et finement la situation des myomes que ne le ferait une palpation globale. Ce geste permet en outre de ne pas méconnaître une localisation discrètement enchâssée. Source de récidive, celle-ci pourrait échapper, pour des dimensions modestes, aux investigations radiographiques, endoscopiques et à une palpation non invasive. De plus, le repérage de la portion interstitielle des trompes est facilité. Enfin, le drainage naturel d’une éventuelle collection intramurale devient possible.

– Faut-il, pour autant, ouvrir systématiquement la cavité utérine ? Quels en sont les inconvénients potentiels ?

Le risque d’endométriose de la cicatrice paraît bien théorique, et une suture correcte devrait pouvoir l’éliminer.

L’objection la plus sérieuse est la fragilisation de la cicatrice d’hystérotomie. A la lecture des publications récentes, il apparaît que ce risque a été surestimé.

L’accord est quasi-unanime sur la solidité des utérus opérés en dehors de la grossesse, par rapport aux césariennes, que la cavité ait été ouverte ou non.

A notre sens, plus que le fait d’ouvrir l’endomètre, c’est la taille de l’hystérotomie qui entre en jeu. Une très profonde et vaste incision respectant la cavité sera bien évidemment plus fragile qu’une polypectomie pratiquée par une courte hystérotomie antérieure.

La césarienne systématique n’a donc plus de raison d’être.

Une réserve doit être faite en cas d’infection postopératoire ou d’image hystérographique de contrôle défavorable.

3) Myomes multiples :

a) Polymyomectomie :

Si, chez un tiers des opérés, le fibrome paraît unique, il existe le plus souvent plusieurs localisations. Dans de tels cas, mieux vaut débuter par une seule incision, de préférence médiane, longitudinale et antérieure, en raison du plus faible risque d’adhérence, déjà évoqué.

On profitera au maximum des possibilités offertes par cet abord premier qui permet, en règle, l’ablation de nombreux myomes. Ce n’est qu’après avoir épuisé toutes ses ressources que cette incision sera abandonnée pour d’autres, les moins nombreuses et les plus courtes possibles. Pour ce faire, le bistouri peut être manié perpendiculairement à l’incision initiale, dans l’épaisseur de la tranche de section.

L’exérèse d’un myome peut découvrir l’accès à un autre. Il est souvent commode, pour attirer un fibrome éloigné, de le ferrer de la pointe d’une solide aiguille de Reverdin, ou, à défaut, d’une robuste aiguille sertie, le temps d’énucléation ne présente pas de particularité.

b) Grande hystérotomie :

Certains utérus sont déformés par de très nombreux myomes. Dans ces cas, l’incision portera d’emblée sur les deux faces antérieure et postérieure, se rejoignant au niveau du fond. L’utérus se trouve ainsi largement fendu, ouvert en deux comme un livre.

On procède ensuite à l’exérèse de tous les myomes, aisément atteints par cette large voie d’abord. On peut être amené à pratiquer une véritable résection-évidement pariétal d’un seul bloc, si l’ensemble de la paroi est truffé de petits fibromes.

En fait, le but conservateur, pour être respecté, nécessite habituellement de laisser en place des tissus de mauvaise qualité, très suspects de récidive.

La reconstitution de l’utérus est délicate. Le risque de saignement et d’hématome, d’infection, de thrombose pelvienne est ici maximal. Ce geste ne serait donc envisageable que chez une femme très jeune et fortement désireuse de maternités ultérieures.

5. Fermeture et reconstitution de l’utérus :

1) Endomètre :

La fermeture de l’endomètre, s’il a été ouvert, est actuellement rarement préconisée.

Elle pourrait se faire à l’aide d’un fin résorbable, sans serrer les nœuds qui coupent.

2) Myomètre :

La paroi myométriale doit être reconstituée solidement et anatomiquement.

– Les fils le plus souvent utilisés sont les fils synthétiques résorbables (Dexon ®, Vicryl ®) , sertis à l’aiguille courbe triangulaire.

– Il ne faut pas laisser d’espace mort, source d’hématome, d’infection, de désunion, et en définitive de mauvaise cicatrice : si un seul plan de points séparés extra-muqueux et sous-séreux paraît préférable, on peut être amené, rarement, à en effectuer plusieurs du fait de l’épaisseur des tranches. Les nœuds seront inversants, noués en dedans.

Certains auteurs préfèrent des points en X, qui seraient plus solides et garants d’une meilleure hémostase.

– Il faut reconstituer un utérus avec des tissus sains. Pour cela, on ne craindra pas d’exciser tous les morceaux de myomètre de qualité médiocre entourant la coque des myomes.

Ce geste contribue à remodeler les tranches de section.

– Il faut obtenir un affrontement correct.

On saura retailler à la demande, s’aider de points de bâti.

Pour oblitérer une cavité petite et superficielle après énucléation, une simple bourse peut être une solution élégante. Elle assure à la fois la fermeture et la péritonisation.

Une bonne série de points extra-muqueux réalise habituellement un excellent affrontement jusqu’au plan séreux. Il n’est donc pas toujours obligatoire d’effectuer une dernière suture à ce niveau. Si l’on y a recours, il s’agira plutôt d’un surjet passé avec un fil fin. 

3) Péritonisation :

Elle est surtout souhaitable lorsqu’une hystérotomie postérieure n’a pu être évitée.

Le risque principal, déjà évoqué, est alors en effet que sur cette surface linéaire cruentée et volontiers suintante, des anses intestinales ne viennent s’accoler, et qu’il ne s’ensuive une occlusion postopératoire.

– Parfois, s’il persiste un suintement superficiel hémorragique, on peut recouvrir la zone dépéritonisée d’une gaze hémostatique résorbable (Surgicel ®).

Le plus satisfaisant reste de pouvoir s’en abstenir en raison d’une parfaite hémostase.

– Enfin, en espérant éviter ou diminuer la formation d’adhérences pelviennes et périannexielles on peut, après une toilette péritonéale soigneuse au sérum physiologique, laisser in situ une solution anti-inflammatoire baigner le petit bassin.

Plusieurs substances ont été proposées :

. hydrocortisone, généralement associée à des antibiotiques (Tifomycine ®, Rifocine ®),

. dextran 70 à 32 %, Rhéomacrodex  ®, voire Noxyflex  ®.  

6. Cas particuliers :

1) Fibrome de la portion supra-vaginale du col :

Il pose un problème technique, surtout en cas de volume important. La dissection et le refoulement de la vessie constituent le premier temps. Il est souvent nécessaire d’inciser la face antérieure de l’utérus au-dessus, en descendant jusqu’au myome, pour pouvoir en pratiquer l’énucléation.

Le myome retiré, les parois largement en excès sont réséquées en repérant soigneusement les uretères au préalable.

Une pince de Bengoléa introduite de haut en bas dans la cavité endométriale diminue le risque d’occlusion du défilé cervico-isthmique lors du temps suivant de suture.

Il peut être souhaitable de laisser un drainage aspiratif quelques jours dans le décollement vésico-utérin.

2) Myome développé dans le faîte du ligament large :

Dans ces cas où le développement se fait latéralement par rapport au corps utérin, une incision antérieure médiane est inadaptée. Le pédicule utérin est en règle refoulé en avant ou en arrière. C’est à son opposé qu’il faudra bien évidemment entamer la tuméfaction ; il est parfois utile d’ouvrir, au préalable, le ligament large à sa partie interne pour repérer les vaisseaux. Les sacrifier peut être impératif, on saura le faire sans crainte pour la vascularisation.

3) Myome de la partie inférieure du ligament large, “inclus” dans celui-ci :

Cette variété peut offrir des difficultés d’exérèse en cas de volume important. Les risques sont représentés par le pédicule utérin et surtout l’uretère. Ces deux formations sont en effet refoulées par la croissance de la tumeur et leur repérage n’est pas toujours facile.

Lorsque le fibrome est développé à partir de la portion supra-vaginale du col et croît dans le paramètre, le danger urétéral est majeur. En cas de difficulté, il ne faut pas hésiter à lier le pédicule utérin concerné le plus haut et le plus en dedans possible. On est ainsi assuré d’être au-delà du croisement avec l’uretère.

Ce sacrifice vasculaire n’a, en règle, aucune conséquence fâcheuse sur la vitalité des tissus.

On peut parfois sectionner entre deux ligatures le ligament rond. Ce geste permet un accès facile et direct de la tumeur à énucléer et la péritonisation sera guidée par le repère des tranches de section du ligament, dont la reconstitution est aisée.

Dans tous les cas, la fermeture de la loge d’énucléation doit tenir compte du risque encouru par l’uretère dans ces localisations paramétriales.

Si l’hémostase est bonne, il faut savoir parfois abandonner une partie de la cavité à une granulation et un comblement spontanés, plutôt qu’encourir des lésions urinaires.

4) Adénomyome :

L’impossibilité d’utiliser un plan de clivage lors d’une myomectomie est un phénomène classique et rare, justement rapporté à l’adénomyose tumorale simulant un fibromyome.

L’histologie confirmera le diagnostic. Dans ces cas, il faut réaliser une véritable résection cunéiforme de la paroi utérine concernée par la tumeur. Les résultats, notamment obstétricaux, ne sont pas sensiblement inférieurs.

5) Myomectomie et grossesse :

L’association fibromyome et grossesse n’est pas exceptionnelle.

Poser l’indication opératoire en cours de grossesse ne devrait se faire que la main forcée : devant une complication mécanique responsable d’un ventre aigu (torsion de myome sous-séreux pédiculé), ou en cas d’échec du traitement médical d’une poussée de nécrobiose gravissime, voire en raison de compressions viscérales importantes du fait de la croissance tumorale. L’intervention sera menée sous perfusion de bêtamimétiques.

La technique n’offre pas de grande difficulté, mais l’utérus ramolli devra être manipulé avec la plus grande douceur. L’exérèse sera superficielle, limitée aux myomes compliqués.

Si le plan de clivage est facilement retrouvé en raison de l’imbibition gravidique, l’hémorragie est aussi volontiers abondante pour cette même raison.

En outre, on ne peut avoir l’assurance de pouvoir être conservateur et la nécessité technique d’une hystérectomie ne saurait être écartée avant l’intervention. C’est assez dire que prendre la décision d’opérer peut être lourde de conséquences (En fait, l’indication chirurgicale est exceptionnelle (0,5 à 1 % des cas)).

6) Myomectomie et césarienne :

Proposer une césarienne pour pouvoir pratiquer en même temps une myomectomie serait excessif.

On est parfois amené à associer une césarienne, si le terme le permet, à une myomectomie rendue nécessaire par les quelques circonstances aiguës déjà évoquées. En outre, un myome prævia ou empêchant l’engagement sont autant d’indications à la laparotomie. Lors de l’extraction fœtale par voie haute, deux situations peuvent se rencontrer :

– le fibrome fait obstacle à l’hystérotomie évacuatrice, et doit alors être retiré,

– on découvre un ou plusieurs myomes lors d’une césarienne : quelle attitude alors adopter ?

Certains sont partisans d’associer une myomectomie, et ne signalent ni difficulté technique, ni complication.

D’autres pensent que si l’énucléation est de réalisation facile, et, de fait, tentante, les ennuis hémorragiques sont majeurs. Il est beaucoup plus difficile d’obtenir une bonne hémostase dans un myomètre très friable et richement vascularisé.

De plus c’est ajouter une ou plusieurs autres cicatrices sur un utérus déjà largement entamé, dans un contexte gravidique. Il est indéniable que la qualité et la solidité de ces dernières sont moins bonnes. On est aussi en droit d’attendre beaucoup de l’involution du post-partum.

7. Suites opératoires :

Elles doivent être simples si l’intervention a pu être menée sans difficulté excessive.

Une fébricule n’est pas rare.

La reprise du transit est à surveiller de près mais survient, en règle, dans les mêmes délais qu’après une hystérectomie.

Des métrorragies postopératoires sont habituelles, en cas d’ouverture de la cavité.

Une antibiothérapie systématique ne paraît pas souhaitable, sauf en cas de nécrobiose constatée à l’intervention.

Des anticoagulants peuvent être prescrits à titre préventif, surtout en cas d’intervention longue et difficile ou d’ectasies veineuses remarquées en peropératoire.

La survenue d’une grossesse est à déconseiller dans les 6 à 12 mois suivant l’intervention.

L’hystérographie de contrôle peut être utile, en particulier dans la perspective du choix du mode d’accouchement ultérieur. Elle ne sera pas pratiquée avant le 4^ème mois, date à laquelle l’image cicatricielle peut être considérée comme définitive.

8. Complications :

1) Générales :

Les thrombophlébites sont toujours possibles, surtout pelviennes. L’anémie, qui peut les accompagner, doit être dépistée systématiquement et dès que l’hémorragie peropératoire ne paraît pas négligeable, il faut prescrire une numération globulaire.

La mortalité n’est pas nulle, mais n’apparaît pas supérieure à celle des séries d’hystérectomies.

2) Régionales :

La principale complication est la formation d’adhérences : outre les douleurs séquellaires qu’on peut peut-être leur rapporter, c’est essentiellement le risque occlusif qui domine dans ce cadre. On peut espérer réduire cette complication en obtenant en fin d’intervention un utérus sans hémorragie, ni suintement.

3) Locales :

Un hématome intramural peut résulter d’une mauvaise hémostase, ou de la reprise du saignement par chute d’escarre.

Il se manifeste par des douleurs, de la fièvre et, à l’examen, un gros utérus sensible.

Le traitement médical (glace sur le ventre, anti-inflammatoires, antibiotiques) en vient le plus souvent à bout. Si la cavité a été ouverte, le drainage peut se faire à travers elle.

Devant un gros utérus douloureux, en atmosphère fébrile, associé à un écoulement vaginal minime ou absent, il faut penser à une rétention hémorragique au-dessus d’un col insuffisamment perméable. Une échographie peut aider au diagnostic. Dans ce cas, une dilatation cervicale aux bougies de Hégar peut obtenir apyrexie et sédation des douleurs, après débâcle salutaire.

L’installation de synéchies est dépistée sur l’hystérosalpingographie de contrôle. Le traitement précoce sous contrôle cœlioscopique permet souvent d’éviter une laparotomie.

A distance, on peut être amené à découvrir, notamment par l’exploration d’une stérilité persistante, des complications annexielles. Il peut s’agir d’adhérences péri-tubo-annexielles, d’accolements épiploïques ou intestinaux, parfois très serrés et ce, malgré toutes les précautions prises en peropératoire.

Parfois, l’hystérographie ou la cœlioscopie de contrôle objective une obturation tubaire.

C’est dire que devant une stérilité chez une patiente porteuse d’une maladie fibromateuse discrète, il ne faudrait pas opérer à seule fin d’exérèse de quelques fibromes isolés.

4) Récidives :

A moyen et long termes, la principale complication reste la récidive.

La fréquence est supérieure en cas de myomectomie multiple.

Le pourcentage varie de 5 % à 60 % selon les séries. 

Ces récidives peuvent se voir jusqu’à la cinquième année et au-delà. Dans l’intervalle, la qualité de vie a pu être excellente.

La survenue de grossesses n’est pas non plus négligeable : dans le cadre des stérilités, pour MALONE, 52 % des opérées deviennent enceintes, et 44 % ont au moins un enfant vivant.

EN CONCLUSION :

Le traitement conservateur des fibromyomes doit être privilégié, notamment chez les femmes de moins de 40 ans.

Quand l’indication est bien posée, la myomectomie est un excellent moyen de guérison des symptômes qui accompagnent le fibrome dans l’attente d’une ménopause qui le fera involuer.

Le fibrome ne doit pas servir de prétexte à une hystérectomie.

Les troubles psychologiques après hystérectomie doivent toujours rester à l’esprit, surtout chez les femmes jeunes. L’hystérectomie n’assure pas toujours le maintien d’une fonction ovarienne correcte même si les ovaires sont laissés en place. A cet égard, l’utérus est le meilleur tuteur de la vascularisation ovarienne.