1. Définition et principe :
La voie trans-obturatrice a été développée au début des années 2000 pour éviter le passage aveugle dans l’espace rétro-pubien (espace de Retzius) du TVT classique, et ainsi limiter les risques de perforation vésicale, de plaie digestive ou vasculaire.
La bandelette de polypropylène est placée sous l’urètre moyen, mais ses extrémités passent latéralement à travers les trous obturateurs (membrane obturatrice et muscles obturateurs).
Elle forme un hamac plus horizontal que le TVT.
Il existe deux techniques principales :
– Le TOT (Trans-Obturator Tape) « De dehors en dedans » : décrit par Delorme (2001). Le trocart entre par la peau (pli génito-crural), traverse le trou obturateur et ressort dans l’incision vaginale.
– Le TVT-O « De dedans en dehors » : décrit par de Leval (2003). Le trocart entre par l’incision vaginale, traverse le trou obturateur et ressort par la peau.
2. Installation de la patiente et matériel :
– Anesthésie : générale (AG) ou locorégionale (Rachianesthésie). L’anesthésie locale pure est plus difficile à cause du passage musculaire douloureux.
– Installation : position gynécologique modifiée. C’est le point clé : il faut une hyperflexion des cuisses sur le bassin (angle > 100°) pour dégager les régions obturatrices et éloigner le paquet vasculo-nerveux obturateur.
– Matériel spécifique :
. Kit TOT (trocarts hélicoïdaux) ou Kit TVT-O (trocarts en « arc de cercle » avec guides ailés).
. Sonde de Foley classique.
. Cystoscope (fortement recommandé bien que non obligatoire).
3. Repères anatomiques :
– Incision vaginale : médiane, 1 à 1,5 cm sous le méat urétral.
– Incisions cutanées (TOT / TVT-O) : elles se situent dans le pli génito-crural (racine de la cuisse), sur une ligne horizontale passant par le méat urétral (ou le clitoris), juste en dehors du bord externe de la branche ischio-pubienne.
4. Technique chirurgicale pas-à-pas (Exemple du TVT-O : De dedans en dehors) :
Étape 1 : Préparation et incisions
1. Sondage vésical standard, vessie vidée.
2. Infiltration locale (xylocaïne adrénalinée) de la paroi vaginale antérieure et des culs-de-sac latéraux vers la branche ischio-pubienne.
3. Incision vaginale médiane verticale de 1,5 cm sous l’urètre.
4. Repérage palpatoire de la branche ischio-pubienne et incisions cutanées punctiformes bilatérales au bistouri dans le pli génito-crural.
Étape 2 : Dissection para-urétrale (le temps clé)
1. Contrairement au TVT (qui va vers le haut), la dissection se fait ici latéralement et horizontalement aux ciseaux.
2. Le chirurgien crée un tunnel vaginal bilatéral jusqu’à palper le bord interne de la branche ischio-pubienne. Le doigt doit buter contre l’os.
Étape 3 : Passage des trocarts
1. Insertion du guide métallique ou en plastique (ailettes) dans le tunnel disséqué jusqu’à l’os.
2. Le trocart est glissé sur le guide. Son extrémité perfore le fascia pelvien, le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice.
3. Le mouvement est un mouvement de rotation pure (autour de la symphyse pubienne). Le trocart doit toujours raser la face postérieure de la branche ischio-pubienne pour éviter le paquet vasculo-nerveux obturateur (situé plus en haut et en dehors).
4. La pointe du trocart ressort par l’incision cutanée dans le pli de l’aine.
5. On tire sur le trocart pour faire passer la bandelette.
6. Manœuvre identique du côté opposé.
Étape 4 : Cystoscopie de contrôle
1. Bien que le risque de perforation vésicale soit très faible (< 1 %), la cystoscopie est recommandée à la fin du passage des deux trocarts.
2. On s’assure de l’absence de plaie de la vessie ou de l’urètre.
Étape 5 : Mise en place et réglage de la tension
1. La bandelette est positionnée à plat sous l’urètre moyen.
2. Le réglage se fait Tension-free : on place une paire de ciseaux bout mousse ou une pince droite entre l’urètre et la bandelette pour garantir un espace lâche.
3. Les étuis de protection en plastique sont retirés en tirant dessus tout en maintenant la bandelette sous l’urètre pour éviter de la tendre.
Étape 6 : Fermeture
1. Les extrémités cutanées de la bandelette sont coupées à ras. Traction sur la peau pour que la bandelette s’enfouisse dans le tissu sous-cutané.
2. Fermeture vaginale par un surjet ou points séparés de fil résorbable (Vicryl Rapide 3/0).
3. Fermeture des mini-incisions cutanées (colle ou Steri-Strips).
5. Astuces du Chirurgien & Prévention des Complications :
– Prévenir les douleurs de cuisse (cruralgies) : ne jamais forcer le passage du trocart s’il bute. Toujours rester au contact osseux (branche ischio-pubienne). Si le trocart s’éloigne de l’os vers le haut, il risque de léser le nerf obturateur. L’hyperflexion des cuisses est le meilleur moyen de protection.
– Prévenir la plaie urétrale : la dissection vaginale doit être bien orientée latéralement et non en profondeur. Le doigt du chirurgien protège l’urètre pendant le passage de l’aiguille.
– Éviter l’érosion vaginale latérale : le trajet disséqué doit être suffisant pour que la bandelette ne traverse pas le cul-de-sac vaginal. Un toucher vaginal de contrôle à la fin de l’intervention s’assure qu’aucune partie de la bandelette n’est palpable ou visible dans les culs-de-sac latéraux (le fameux signe de la « corde de guitare »).
6. Soins post-opératoires immédiats :
– Ablation de la sonde vésicale : dès la fin de l’intervention ou à H+3. Le TOT est particulièrement propice à l’ambulatoire grâce à son faible taux de rétention urinaire.
– Reprise des mictions : contrôle du Résidu Post-Mictionnel (RPM).
– Information à la patiente : prévenir de la survenue fréquente de douleurs à la face interne des cuisses ou de l’aine dans les jours suivant l’opération. Ces douleurs (type courbatures ou élancements) sont banales, liées à la traversée des muscles obturateurs, et cèdent avec des antalgiques simples en quelques jours.
– Consignes : repos relatif, pas d’efforts abdominaux intenses (> 5 kg), pas de bains, pas de rapports sexuels pendant 1 mois.