1. Définition et principe :
Le TVT (Tension-free Vaginal Tape) est une intervention chirurgicale de référence (gold standard) pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) de la femme.
Décrite par Ulmsten en 1996, elle consiste à placer une bandelette de polypropylène monofilament macroporeux sous l’urètre moyen, par voie rétro-pubienne (traversant l’espace de Retzius).
L’objectif n’est pas de surélever l’urètre, mais de lui offrir un point d’appui postérieur (néo-hamac) sur lequel il se coudera lors des efforts, empêchant ainsi la fuite urinaire.
2. Installation de la patiente et matériel :
– Anesthésie : générale (AG), locorégionale (Rachianesthésie) ou locale (AL).
L’anesthésie locale ou locorégionale présente l’avantage de pouvoir demander à la patiente de tousser pour régler la tension de la bandelette.
– Installation : position gynécologique, fesses débordant légèrement de la table. Membres inférieurs sur appuis (jambières), permettant un accès facile à la région sus-pubienne et vaginale.
– Préparation : tonte sus-pubienne, badigeonnage antiseptique (vagin, vulve, abdomen), mise en place de champs stériles.
– Matériel spécifique :
. Kit TVT (bandelette de polypropylène + 2 aiguilles/trocarts montés).
. Pousse-trocart (poignée).
. Sonde de Foley (CH 16 ou 18) avec tuteur métallique rigide (guide urétral).
. Cystoscope (optique 30° ou 70°) avec système d’irrigation.
3. Repères anatomiques :
– Méat urétral : l’incision vaginale se fait à 1-1,5 cm sous le méat (en regard de l’urètre moyen).
– Symphyse pubienne : les trocarts doivent raser la face postérieure du pubis.
– Incisions sus-pubiennes : deux petites incisions (0,5 cm) situées juste au-dessus de la symphyse pubienne, à environ 2-3 cm de part et d’autre de la ligne médiane.
4. Technique chirurgicale pas-à-pas :
Étape 1 : Préparation et incisions
1. Sondage vésical avec la sonde de Foley, vidange de la vessie. Insertion du guide métallique rigide dans la sonde.
2. Infiltration locale (xylocaïne adrénalinée) de la paroi vaginale antérieure et du trajet rétro-pubien (pour l’hémostase et l’hydrodissection).
3. Incision vaginale médiane verticale d’environ 1,5 cm au niveau de l’urètre moyen.
4. Réalisation des deux petites incisions cutanées sus-pubiennes.
Étape 2 : Dissection para-urétrale
1. Dissection aux ciseaux (Metzenbaum) de part et d’autre de l’urètre, à 45 degrés, en direction du bord inférieur de la branche ischio-pubienne.
2. L’espace créé doit être juste suffisant pour accueillir la pointe du trocart TVT (environ 1,5 à 2 cm de profondeur). Le fascia endopelvien n’a pas besoin d’être perforé aux ciseaux.
Étape 3 : Passage des trocarts (trajet rétro-pubien)
1. Fixation du trocart sur la poignée.
2. Passage à gauche : le chirurgien déplace le tuteur urétral vers la droite (et vers le bas) pour éloigner le col vésical et l’urètre.
3. La pointe du trocart est introduite dans la dissection vaginale gauche. Le trocart perfore le fascia endopelvien puis est poussé de bas en haut, en rasant strictement la face postérieure du pubis.
4. La pointe ressort au niveau de l’incision sus-pubienne gauche.
5. Le trocart est laissé en place temporairement (sans tirer la bandelette).
6. Passage à droite : manœuvre inverse (tuteur repoussé vers la gauche), passage du second trocart.
Étape 4 : Cystoscopie de contrôle (obligatoire)
1. La vessie est remplie avec du sérum physiologique (250-300 ml).
2. Le tuteur est retiré et le cystoscope est introduit.
3. Le chirurgien inspecte soigneusement l’ensemble de la paroi vésicale, en particulier les parois antéro-latérales (à 10 h et 2 h), à la recherche d’une perforation par les trocarts (visibles car ils sont toujours en place).
4. Si une perforation est vue : le trocart concerné est retiré et repassé plus en avant (plus collé au pubis). Une sonde vésicale sera laissée 24 à 48 h.
5. Si la cystoscopie est normale, la vessie est totalement vidée.
Étape 5 : Mise en place et réglage de la tension
1. Les trocarts sont tirés vers le haut à travers l’abdomen, entraînant la bandelette recouverte de son étui en plastique.
2. Réglage : la bandelette doit être positionnée sous l’urètre moyen sans aucune tension.
3. Astuce de réglage : on interpose une paire de ciseaux fermés (ou une pince) entre l’urètre et la bandelette pendant qu’on tire sur les extrémités sus-pubiennes.
4. Si la patiente est éveillée (AL/Rachianesthésie) : on lui demande de tousser avec la vessie pleine (300 ml). La bandelette est ajustée jusqu’à l’arrêt de la fuite (Test à la toux per-opératoire).
5. Les étuis en plastique entourant la bandelette sont retirés.
Étape 6 : Fermeture
1. Les extrémités sus-pubiennes de la bandelette sont sectionnées au ras de la peau (elles se rétractent dans la graisse sous-cutanée).
2. Fermeture des incisions sus-pubiennes (colle cutanée, Steri-Strips ou fil résorbable rapide).
3. Fermeture de l’incision vaginale par un surjet ou des points séparés de fil résorbable (ex: Vicryl Rapide 3/0).
5. Astuces du chirurgien & prévention des complications :
– Prévenir la perforation vésicale : le mouvement clé est la déviation controlatérale de la sonde urétrale avec le tuteur rigide. Cela abaisse et éloigne le col de la vessie du trajet de l’aiguille. De plus, il faut toujours s’assurer que la vessie est totalement vide au moment du passage des trocarts.
– Gérer l’hématome de Retzius : le passage de l’aiguille rasant le pubis prévient les plaies vasculaires. Si un saignement veineux vaginal persiste, un tamponnement vaginal de quelques heures suffit généralement.
– Éviter la dysurie post-opératoire : le dogme est Tension-Free (sans tension). Une bandelette trop serrée entraînera une rétention urinaire. Il vaut mieux une bandelette très légèrement lâche qu’une bandelette trop tendue.
6. Soins post-opératoires immédiats :
– Ablation de la sonde vésicale : le jour même (quelques heures après l’intervention) ou le lendemain matin (J1).
– Reprise des mictions : mesure systématique du Résidu Post-Mictionnel (RPM)
par Bladder Scan ou sondage aller-retour.
– Si RPM < 100 ml : sortie autorisée.
– Si Rétention ou RPM > 100-150 ml : autosondages transitoires ou remise en place d’une sonde vésicale pour 24/48h.
– Consignes de sortie : pas de port de charges lourdes (> 5 kg), pas de sport d’impact, pas de bains et pas de rapports sexuels pendant 1 mois (temps de cicatrisation et d’intégration de la bandelette dans les tissus).