La surveillance d’une contraception estroprogestative (EP) poursuit trois objectifs distincts : dépister précocement les complications cardiovasculaires et métaboliques, assurer le suivi carcinologique de la patiente selon les recommandations en vigueur, et optimiser l’observance et la tolérance afin de maintenir l’efficacité contraceptive.
Elle ne se substitue pas au bilan de prescription initial, qui conditionne l’indication même de la méthode.
1. Surveillance clinique
Rythme des consultations :
La patiente est revue 3 mois après l’initiation du traitement, puis annuellement.
La consultation à 3 mois a un double rôle : évaluer la tolérance précoce et renforcer l’observance, notamment en identifiant les effets indésirables mineurs susceptibles d’entraîner un abandon.
1) Interrogatoire :
L’interrogatoire évalue systématiquement :
– La tolérance générale : nausées, vomissements, tension mammaire, céphalées, jambes lourdes, œdèmes, nervosité, modification de la libido, spottings ou aménorrhée.
– L’observance : vérification de la prise correcte, recherche d’interactions médicamenteuses.
– Les signes d’alarme justifiant un arrêt immédiat, à rechercher à chaque consultation :
— douleur rétrosternale brutale,
— douleur thoracique à l’inspiration ou à la toux, dyspnée, hémoptysie (suspicion d’embolie pulmonaire),
— HTA sévère, découverte ou aggravée,
— céphalée sévère et soudaine, associée ou non à des troubles visuels,
— troubles visuels, sensitifs ou moteurs unilatéraux (suspicion d’AVC),
— signes de thrombose veineuse profonde (TVP) : douleur, chaleur, œdème d’un mollet,
— ictère.
– La présence de l’un de ces signes impose l’arrêt de la contraception EP et une prise en charge immédiate.
– L’évolution du statut tabagique, facteur de risque cardiovasculaire majeur qui conditionne la réévaluation du rapport bénéfice/risque, en particulier après 35 ans.
– L’évolution des antécédents personnels et familiaux : survenue d’un événement cardiovasculaire chez un apparenté du premier degré, diagnostic d’une pathologie thrombogène…
– En cas d’effets secondaires mineurs persistants : évaluer l’opportunité d’adapter la méthode (changement de progestatif, de dosage estrogénique, de voie d’administration) ou d’orienter vers une contraception alternative.
2) Examen clinique :
– Prise de la tension artérielle : examen prioritaire. Une HTA découverte sous EP (TA ≥ 140/90 mmHg confirmée) impose l’arrêt de la contraception EP, qui est contre-indiquée en cas d’HTA non contrôlée. Une surveillance tensionnelle rapprochée est organisée.
– Poids : la prise de poids sous EP modérément dosée est le plus souvent modeste et multifactorielle. Une prise de poids significative fait réévaluer la méthode et le mode de vie.
– Examen des seins : l’examen clinique bilatéral des seins, bien que classiquement inclus dans le suivi gynécologique annuel, n’est pas spécifiquement justifié par la contraception EP chez une femme jeune sans facteur de risque personnel. Il suit les recommandations de dépistage du cancer du sein selon l’âge et les antécédents de la patiente.
2. Surveillance paraclinique :
1) Bilan biologique :
– Chez les patientes sans facteur de risque : les EP à faibles doses ont un impact métabolique limité ; un bilan de référence comportant glycémie à jeun, cholestérol total, HDL, LDL et triglycérides peut être réalisé au premier contrôle (3 à 6 mois), puis tous les 5 ans en l’absence d’anomalie — et non tous les 3 ans comme anciennement préconisé.
– En cas d’antécédents familiaux d’hyperlipidémie :
. Un bilan lipidique complet est réalisé avant l’initiation, puis à la fin de la première année.
. S’il est normal : surveillance tous les 3 ans.
. S’il est anormal : avis spécialisé en endocrinologie ou médecine interne, mesures diététiques, et introduction éventuelle d’un traitement hypolipémiant. Une réorientation vers une contraception progestative pure (implant, DIU au lévonorgestrel, microprogestatif) doit être discutée, ces méthodes ayant un profil métabolique plus favorable.
2) Dépistage du cancer du col de l’utérus :
– Principe général : la contraception EP ne modifie pas le rythme ni les modalités du dépistage organisé du cancer du col. Elle n’est pas une indication à un dépistage plus précoce ou plus fréquent. Le schéma applicable est celui du Programme National de Dépistage Organisé (PNDO), en vigueur depuis 2020.
– De 25 à 29 ans : frottis cervico-vaginal (FCV) cytologique.
– De 30 à 65 ans : test HPV (test de biologie moléculaire).
3. Motifs de réévaluation ou d’arrêt (en dehors du calendrier prévu) :
Indépendamment du suivi programmé, la patiente doit être revue sans délai en cas de :
– Apparition de l’un des signes d’alarme listés plus haut.
– Survenue d’une migraine avec aura (contre-indication absolue à la contraception EP).
– Immobilisation prolongée prévue (chirurgie, plâtre, alitement) : la contraception EP doit être suspendue au minimum 4 semaines avant une chirurgie réglée à risque thromboembolique élevé.
– Découverte d’une grossesse (arrêt immédiat, sans risque tératogène avéré démontré mais par précaution).
– Introduction d’un médicament inducteur enzymatique : l’efficacité contraceptive n’est plus assurée.