La présentation du bregma est une présentation de la tête fœtale en légère déflexion, intermédiaire entre le front et le sommet. C’est la grande fontanelle qui paraît occuper le centre de la dilatation.
Le repère de cette présentation est le front (F).
Suivant sa situation par rapport au bassin : position droite ou gauche.
1. Clinique :
– Palpation : mêmes signes de mauvaise flexion de la tête (que le front).
– TV : la grande fontanelle est au centre de la présentation.
Lorsque la dilatation est très avancée, le doigt parvient parfois à sentir, au-delà de la suture métopique, l’encoche nasale et de chaque côté les arcades sourcilières, assez saillantes.
On ne perçoit ni la petite fontanelle ni le maxillaire supérieur.
Nb : Dans certains cas, la radiographie, en mettant en évidence la situation légèrement plus élevée de l’occiput par rapport au front, objectivera le premier degré de déflexion de la tête.
2. Mécanisme de l’accouchement :
L’accouchement par voie basse est possible :
1) Accommodation au DS :
L’extrémité céphalique s’oriente généralement suivant un diamètre oblique, région frontale en avant, mais elle peut parfois rester en transverse.
2) Engagement et descente dans l’excavation :
La tête n’usant ni de la flexion ni de la déflexion arrive volumineuse au DS où elle ne peut s’amoindrir que par modelage.
A la notion de circonférence d’engagement se substitue la notion de cylindre d’engagement ⇒ égalisation des contours de la tête.
3) Rotation intrapelvienne :
Elle dirige le front vers le pubis tandis que l’occiput se met en rapport avec la cavité sacrée. Il est exceptionnel que l’inverse se produise et que le front s’oriente vers le sacrum.
4) Dégagement :
– Dans 92 % des cas : le point fixe est constitué par la racine du nez bloqué sous la SP, de sorte que la flexion fait apparaître successivement à la vulve : le front, le bregma, l’occiput et le sous-occiput. Puis le sous-occiput prend appui sur la commissure postérieure de la vulve, la tête se défléchit et la face se dégage rapidement sous la symphyse (dégagement en FP).
– Anomalie du dégagement : parfois le dégagement se fait en antérieur (FIDA ou FIGA) (5 %), voire en transverse (2 %) ou en fronto-sacré (1 %).
Après l’accouchement, on note :
– Déformation de la tête “en tour”,
– BSS siégeant en pleine région bregmatique.
3. Diagnostics différentiels :
– Variété postérieure du sommet mal fléchi : grande fontanelle presque au centre de l’aire de dilatation, petite fontanelle perceptible. Elle finit le plus souvent par se fléchir.
– Lors du dégagement : confusion entre OS et FP, car il se fait “face en dessus” (beaucoup de non-initiés confondent les deux présentations).
– Front : par le TV, qui perçoit la grande fontanelle, les globes oculaires, le nez dans son intégralité et le maxillaire supérieur.
4. Conduite à tenir :
La présentation du bregma n’est généralement pas dystocique, l’accouchement spontané ayant lieu dans 3/4 des cas.
Lorsque la grande fontanelle est retrouvée au centre de l’excavation pelvienne à des examens successifs, on pourra parler de présentation du bregma bien que dans certains cas elle puisse tardivement se transformer en front ou en face +++.
On respectera les membranes le plus longtemps possible et on prescrira des antispasmodiques en cas de CU intenses et très douloureuses.
La possibilité d’un accouchement par voie basse conduit souvent à l’épreuve du travail :
1- Si la tête ne peut s’engager ou si elle ne peut progresser au-delà de la partie haute de l’excavation ⇒ césarienne.
2- Quand la tête a atteint la partie moyenne de l’excavation : l’accouchement peut-être spontané. La seule précaution à prendre est de pratiquer une épisiotomie pour éviter les déchirures graves du périnée.
Si la tête stagne à la partie moyenne ⇒ extraction prudente par forceps. Toute difficulté ferait préférer la voix haute, en sachant que l’extraction a là aussi ses difficultés et complications.
La césarienne : n’a que de rares indications : disproportion fœtopelvienne, dystocie associée, anomalies de la dilatation, fronto-sacrée en voie d’enclavement, souffrance fœtale (césarienne dans environ 1,5 %).
5. Conclusion :
La présentation du bregma correspond au premier degré de déflexion de la tête fœtale, intermédiaire entre la présentation du sommet et celle du front.
Par sa fréquence (1 %), elle occupe la première place parmi les déflexions de l’extrémité céphalique, devant la face (0,35 %) et le front (0,08 %).
Malgré la mauvaise réputation que certains accoucheurs ont pu lui faire, la présentation du bregma n’est pas particulièrement dystocique, nullement comparable à la présentation du front dont on a voulu faire une variété.
