Sous ce nom, on regroupe les positions transversales ou obliques du fœtus, c’est-à-dire tous les cas où celui-ci ne se présente pas au DS par un de ses pôles céphalique ou pelvien.
Son grand axe ne coïncide pas avec celui de la filière pelvienne, et quelque soit la variété de position, aucune ne permet l’accouchement spontané d’un enfant vivant. Il faut toujours intervenir. Peu fréquente, elle tend à disparaître avec la surveillance médicale du 9ème mois qui permet sa prévention.
1. Variétés de position :
On distingue, selon la position de l’épaule par rapport à la margelle du bassin, l’acromion servant de repère à la présentation.
– Les dorso-antérieures : les plus fréquentes, le fœtus s’adaptant par sa face ventrale à la saillie du rachis maternel :
. AIDA : acromio-iliaque droite en (dorso) antérieure,
. AIGA : acromio-iliaque gauche en (dorso) antérieure.
– Les dorso-postérieures :
. AIDP : acromio-iliaque droite en (dorso) postérieure,
. AIGP : acromio-iliaque gauche en (dorso) postérieure.
En fait, cette terminologie ne tient pas compte des présentations obliques avec siège en bas, et il est plus simple de dire : transverse ou oblique, dos en avant ou en arrière, tête à droite ou à gauche, dans l’hypocondre ou la fosse iliaque.
2. Etiologies :
1) Présentations imposées au fœtus :
– Anomalie morphologique de l’utérus (éperon, fibrome) ;
– Anomalie du bassin (saillie excessive du promontoire) ;
– Anomalie des annexes (cordon court, PP) ;
– Tumeur pelvienne.
Elles sont plus fréquentes chez une primipare ; toute réduction est illusoire et dangereuse.
2) Présentations accidentelles :
Le fœtus, anormalement mobile dans une cavité utérine trop grande pour lui, est surpris au moment du travail dans une position anormale.
Il s’agit le plus souvent d’une multipare et les possibilités d’évolution du fœtus permettent en général de corriger la malposition.
On en rapproche la position transversale du deuxième jumeau.
3. Diagnostic clinique :
Il est généralement facile.
1) En dehors du travail :
– A l’inspection : l’utérus est étalé transversalement.
– Au palper : les pôles sont perçus de part et d’autre de l’ombilic ou bien l’un dans une fosse iliaque, l’autre dans l’hypocondre opposé ; l’important est de déterminer le côté de la tête (pôle régulier avec le sillon du cou). Au-dessus du pubis, les mains se rejoignent sans rencontrer de pôle.
– L’auscultation : trouve les BCF au niveau de l’ombilic.
– Au TV : l’excavation pelvienne est vide (on ne perçoit pas de présentation) : on s’attachera à juger l’état du SI, souvent étroit, à évaluer la pelvimétrie interne et à diagnostiquer un exceptionnel obstacle prævia.
Nb : On s’aidera en cas de difficulté de l’échographie ou, à défaut, d’un cliché radiologique du CU.
2) Pendant le travail (si le diagnostic n’a pas été posé plus tôt) :
a) Avant la rupture des membranes :
L’inspection et la palpation en dehors des CU permettent là encore, aisément le diagnostic. Il vaut mieux s’abstenir d’un TV profond à la recherche d’un pôle car la PDE souvent très bombante ne demande qu’à se rompre. Parfois des métrorragies évoquent un PP associé.
b) Après la rupture des membranes :
Après cette rupture, qui survient d’ailleurs une fois sur deux précocement, la position du fœtus devient irréversible et aboutit si le diagnostic, méconnu jusqu’alors, n’est pas immédiatement redressé, à de graves complications.
Le TV perçoit alors le moignon de l’épaule avec sa pyramide osseuse : l’acromion, le creux axillaire, le gril costal ; une procidence du cordon est fréquente, de même que la chute d’un bras dans le vagin. On fera alors le diagnostic différentiel avec la procidence d’une main devant une présentation céphalique : dans ce dernier cas, il est aisé de refouler cette main procidente.
4. Evolution spontanée :
L’accouchement spontané est impossible.
L’accouchement “conduplicato corpore” dans lequel le fœtus est littéralement plié en deux, ne peut se voir que dans l’expulsion de petits fœtus morts macérés.
Dès la rupture des membranes, en l’absence d’intervention de l’accoucheur, le travail se déroulera anormalement suivant un processus bien déterminé que l’on désigne : épaule négligée :
Sous l’action des CU, la partie fœtale la plus proche du DS s’y enclave. L’utérus réagit par des troubles dynamiques à cet obstacle. La dilatation ne progresse plus, les contractions sont de plus en plus violentes, douloureuses et rapprochées jusqu’à aboutir à un état de contracture permanente. Cette contracture peut rester au début localisée, réalisant le classique anneau de Bandl. Le fœtus passé sur lui-même, tête incrustée contre le tronc, s’immobilise. L’utérus vidé de son LA et rétracté moule de façon étroite le fœtus et peut paraître se verticaliser.
Comprimé de la sorte, le fœtus ne tarde pas à mourir.
– L’infection ovulaire favorisée par la rupture précoce des membranes et la longueur du travail prend une gravité encore plus importante après la mort fœtale. L’antibiothérapie en a toutefois transformé l’évolution.
– La RU enfin, est l’aboutissement de cette série de catastrophes : l’utérus en se rétractant au niveau de sa portion corporéale (la plus épaisse) tend à faire remonter l’anneau de Bandl et prend la forme d’un sablier ; le SI étiré et fragilisé par l’ischémie et l’infection, se rompt dans un tableau de choc hémorragique.
En réalité, le pronostic de la présentation de l’épaule est bon lorsqu’elle est reconnue assez tôt.
* présentation de l’épaule : l’accouchement spontané est impossible.
– l’accouchement conduplicato-corpore ne peut se voir que dans l’expulsion de petits fœtus morts macérés.
– l’évolution spontanée aboutit à :
. l’épaule méconnue : PDE intacte ou rompue, enfant vivant, hypercinésie utérine, dilatation stationnaire, agitation maternelle,
. l’épaule négligée : PDE rompue, mort fœtale, utérus rétracté, évoluant vers la RU, début d’infection amniotique.
5. Conduite à tenir :
1) Pendant la grossesse :
Toute présentation transverse diagnostiquée après la 36ème semaine doit être réduite, en dehors des contre-indications suivantes :
– primiparité,
– placenta ou tumeur prævia,
– hydramnios, gros enfant, GG,
– utérus malformé, cicatriciel ou fibromateux.
Dans le cas de la multipare à utérus vaste (le plus fréquent en pratique) : on procédera à une VME : le moment idéal est le début du 9ème mois :
. pas trop tôt : car la version spontanée peut encore survenir ou, inversement la malposition a tendance à se reproduire, le maintien du fœtus en position verticale se révélant inconfortable si l’on veut être efficace,
. pas trop tard : car on s’exposerait à une rupture des membranes et à l’irréversibilité.
Certains auteurs déclenchent le travail par une perfusion d’ocytociques dès que la version est réalisée.
2) Pendant le travail :
La présentation de l’épaule est une urgence chirurgicale : la césarienne est toujours la solution préférable qu’il s’agisse d’une primipare ou d’une multipare, que la PDE soit intacte ou non et quelque soit la dilatation.
a) Césarienne :
L’hystérotomie sera segmentaire transversale si le SI s’y prête.
Le plus souvent il est mal amplié, ou parfois le siège d’une rétraction en anneau : il convient alors de pratiquer une incision verticale partant du SI et remontant au-dessus de cet anneau.
b) VMI suivie de grande extraction :
Hormis le cas de la présentation de l’épaule du deuxième jumeau qui relève presque toujours de la version grande extraction, l’indication de la VB a pratiquement disparu actuellement.
Elle permet cependant de résoudre quelques cas d’urgence, à condition de respecter les impératifs suivants :
– bassin normal, fœtus pas trop gros,
– présentation transversale ou oblique accidentelle chez une multipare à utérus vaste.
– dilatation complète, utérus souple, PDE intacte ou venant de se rompre.
Dans tout autre cas, la version risque d’entraîner une rupture du SI ou un traumatisme fœtal.
3) Cas particulier : fœtus mort :
La césarienne parait illogique mais c’est une solution moins mauvaise qu’une version-grande extraction ou qu’une embryotomie pratiquée par un accoucheur qui n’en a pas l’expérience.
Si l’on est dans l’impossibilité matérielle de faire une césarienne (éloignement d’un centre chirurgical) et qu’il existe une contre-indication à une grande extraction, le tout est d’éviter une RU ⇒ des antispasmodiques ou des morphiniques seront largement administrés pour permettre le transfert vers un hôpital (où sera réalisée la césarienne).
Nb : l’embryotomie nécessite avant tout un opérateur entraîné, un utérus souple et une dilatation ≥ 7 cm.
