Infiltration des nerfs honteux en obstétrique

1. Introduction :

L’infiltration des nerfs honteux, ou bloc pudendal, est une technique d’anesthésie locorégionale utilisée en obstétrique pour réduire la douleur du périnée et du vagin lors de certains gestes opératoires, notamment l’extraction instrumentale par forceps ou ventouse, et la réfection d’une épisiotomie.

Elle permet une analgésie rapide, ciblée et efficace du périnée inférieur, tout en préservant la conscience et la mobilité de la patiente.

2. Anatomie et physiologie du nerf honteux :

Le nerf honteux (pudendal) provient des racines sacrées S2 à S4.

Il innerve la vulve, le périnée, la partie basse du vagin, le rectum et les sphincters.

Son blocage permet d’interrompre la transmission douloureuse lors de gestes obstétricaux impliquant le périnée inférieur.

3. Indications obstétricales du bloc pudendal :

– Extraction instrumentale (forceps, ventouse) : pour permettre un relâchement du périnée ainsi qu’un geste indolore lors de la pose et de la traction instrumentale ; la parturiente doit présenter une dilatation de 8 cm avec une perfusion veineuse de précaution.

– Épisiotomie et réfection d’épisiotomie : pour anesthésier le périnée lors de l’incision et surtout lors de la suture, particulièrement en l’absence d’analgésie péridurale.

– Relâchement d’un périnée cicatriciel ou lors de présentation du siège, dans certains cas spécifiques.

4. Technique du bloc pudendal :

1) Matériel requis :

– Aiguille longue (environ 10 cm), seringue de 20 ml,

– anesthésique local (le plus souvent lidocaïne à 1 % ou ropivacaïne),

– gants stériles,

– antiseptique,

– compresses.

2) Méthode d’exécution :

– La patiente est installée en position gynécologique.

– Désinfection soigneuse de la région vulvo-périnéale.

– Repérage de l’épine ischiatique par voie transvaginale (palpation à travers la paroi latérale du vagin).

– Introduction de l’aiguille à travers la muqueuse vaginale, en direction de l’épine ischiatique, jusqu’au voisinage du nerf pudendal.

– Injection de 8 à 10 ml d’anesthésique local de chaque côté, après vérification de l’absence de reflux sanguin à l’aspiration (pour éviter une injection intravasculaire).

– L’effet est rapide (2 à 5 minutes) et dure environ 30 à 60 minutes, suffisant pour la réalisation du geste obstétrical.

3) Précautions :

– Toujours vérifier l’absence d’allergie à l’anesthésique local.

– Éviter l’injection intravasculaire (risque de toxicité maternelle et fœtale).

– Contre-indications : troubles de l’hémostase, infection locale, cardiopathie sévère.

5. Efficacité et limites :

Le bloc pudendal est particulièrement efficace pour l’analgésie du périnée et de la partie basse du vagin, mais il ne couvre pas la partie supérieure du vagin ni le col utérin.

Il est donc idéal pour les gestes localisés au périnée : extraction instrumentale, épisiotomie, suture de déchirure périnéale.

Il permet de réduire la douleur aiguë et la consommation d’antalgiques dans les 48 heures suivant l’épisiotomie, améliorant ainsi le confort post-partum.

6. Complications et effets secondaires :

– Rares si la technique est bien réalisée.

– Risques : hématome, infection (abcès de la fosse ischio-rectale), toxicité systémique de l’anesthésique local (en cas d’injection intravasculaire), échec du bloc (analgésie insuffisante).

– Surveillance maternelle et fœtale recommandée pendant et après le geste.

7. Conclusion :

Le bloc du nerf honteux est une technique simple, rapide et efficace pour l’analgésie du périnée lors de l’exécution d’un forceps, d’une ventouse ou de la réfection d’une épisiotomie.

Il reste une alternative précieuse lorsque la péridurale est absente, insuffisante ou contre-indiquée.

Sa maîtrise fait partie des compétences essentielles en obstétrique interventionnelle.