Infiltration des nerfs honteux en obstétrique

1. Introduction :

L’infiltration des nerfs honteux, ou bloc pudendal, est une technique d’anesthésie locorégionale utilisée en obstétrique pour réduire la douleur du périnée et du vagin lors de certains gestes opératoires, notamment l’extraction instrumentale par forceps ou ventouse, et la réfection d’une épisiotomie.

Elle permet une analgésie rapide, ciblée et efficace du périnée inférieur, tout en préservant la conscience et la mobilité de la patiente.

2. Anatomie et physiologie du nerf honteux :

Le nerf honteux (pudendal) provient des racines sacrées S2 à S4.

Il innerve la vulve, le périnée, la partie basse du vagin, le rectum et les sphincters.

Son blocage permet d’interrompre la transmission douloureuse lors de gestes obstétricaux impliquant le périnée inférieur.

3. Indications obstétricales du bloc pudendal :

– Extraction instrumentale (forceps, ventouse) : pour permettre un relâchement du périnée ainsi qu’un geste indolore lors de la pose et de la traction instrumentale. Ce geste ne peut être envisagé qu’à dilatation complète (10 cm), condition obstétricale indispensable à toute extraction instrumentale, avec une perfusion veineuse de précaution.

– Épisiotomie et réfection d’épisiotomie : pour anesthésier le périnée lors de l’incision et surtout lors de la suture, particulièrement en l’absence d’analgésie péridurale.

– Relâchement d’un périnée cicatriciel ou lors de présentation du siège, dans certains cas spécifiques.

4. Technique du bloc pudendal :

1) Matériel requis :

– Aiguille longue (environ 10 cm) montée sur un guide de protection (type trompe de Kobak/Iowa), limitant la profondeur de pénétration et protégeant les tissus maternels ainsi que le doigt guide de l’opérateur,

– seringue de 20 ml,

– anesthésique local : lidocaïne à 1 % ou ropivacaïne (la bupivacaïne est déconseillée pour ce bloc, du fait d’un risque de cardiotoxicité plus marqué en cas d’injection intravasculaire accidentelle),

– gants stériles,

– antiseptique,

– compresses.

2) Méthode d’exécution :

– La patiente est installée en position gynécologique.

– Désinfection soigneuse de la région vulvo-périnéale.

– Repérage de l’épine ischiatique par voie transvaginale (palpation à travers la paroi latérale du vagin, doigt guide protégé par la gaine de l’aiguille).

– Introduction de l’aiguille à travers la muqueuse vaginale, en direction de l’épine ischiatique, jusqu’au voisinage du nerf pudendal.

– Injection de 8 à 10 ml d’anesthésique local de chaque côté, après vérification systématique de l’absence de reflux sanguin à l’aspiration (pour éviter une injection intravasculaire).

– L’effet est rapide (2 à 5 minutes) et dure environ 30 à 60 minutes, suffisant pour la réalisation du geste obstétrical.

* Dose maximale de sécurité : pour la lidocaïne sans adrénaline, la dose totale administrée (deux côtés cumulés) doit rester dans les limites de toxicité systémique reconnues (de l’ordre de 3 à 4,5 mg/kg), à intégrer systématiquement dans le calcul du volume injecté selon le poids maternel.

3) Précautions :

– Toujours vérifier l’absence d’allergie à l’anesthésique local.

– Éviter l’injection intravasculaire (risque de toxicité systémique maternelle et fœtale), aspiration systématique avant chaque injection.

– Contre-indications : troubles de l’hémostase, infection locale, cardiopathie sévère, allergie connue à l’anesthésique local utilisé.

5. Efficacité et limites :

Le bloc pudendal offre une analgésie du périnée et de la partie basse du vagin, mais ne couvre pas la partie supérieure du vagin ni le col utérin.

Il est donc principalement indiqué pour les gestes localisés au périnée : extraction instrumentale, épisiotomie, suture de déchirure périnéale.

Les données actuelles de la littérature (revues systématiques) rapportent une efficacité modeste et hétérogène de cette technique, avec un niveau de preuve limité quant à la réduction de la consommation d’antalgiques dans les 48 heures suivant l’épisiotomie ; son efficacité reste, en pratique, inférieure à celle d’une analgésie péridurale bien conduite.

Elle demeure néanmoins un outil utile en l’absence d’analgésie périmédullaire disponible ou efficace.

6. Complications et effets secondaires :

– Rares si la technique est bien réalisée.

– Risques : hématome, infection (abcès de la fosse ischio-rectale), toxicité systémique de l’anesthésique local en cas d’injection intravasculaire (troubles neurologiques, cardiovasculaires), échec du bloc (analgésie insuffisante).

– Surveillance maternelle et fœtale recommandée pendant et après le geste.

7. Conclusion :

Le bloc du nerf honteux est une technique simple et rapide, offrant une analgésie du périnée utile lors de l’exécution d’un forceps, d’une ventouse ou de la réfection d’une épisiotomie.

Il reste une alternative précieuse lorsque la péridurale est absente, insuffisante ou contre-indiquée, sous réserve d’une efficacité globalement plus modeste et hétérogène que celle de l’analgésie périmédullaire.

Sa maîtrise technique, en particulier la sécurisation du geste par un guide de protection et le respect strict des doses maximales, fait partie des compétences essentielles en obstétrique interventionnelle.