Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes chez la femme, avec quelques particularités au cours de la grossesse.

Maintenir des niveaux appropriés de TSH avant et pendant la grossesse est essentiel pour la santé de la mère et du fœtus. Un suivi régulier et une prise en charge adaptée permettent de prévenir les complications et d’assurer une grossesse réussie.

Les recommandations 2017 de l’ATA (American Thyroid Association) pour le diagnostic et le traitement des maladies thyroïdiennes durant la grossesse et le post-partum sont très nombreuses, au nombre de 97.

La recommandation N° 29 s’intéresse aux cas relativement fréquents en consultation de ville que sont les hypothyroïdies dites subcliniques (ou frustes).

1. Physiologie thyroïdienne pendant la grossesse :

Au cours de la grossesse, les besoins en iode (environ 150 μg/j en dehors de la grossesse) sont majorés du fait d’une augmentation de sa clairance rénale et du transfert transplacentaire de l’iode inorganique vers le fœtus.

Par ailleurs, l’activité fonctionnelle de la thyroïde est accrue du fait d’une augmentation de la thyroxin binding globulin (TBG), de l’action thyroid stimulating hormone (TSH)-like de l’hormone hCG, et de la désiodase placentaire transformant la T4 d’origine maternelle en T3 reverse.

Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement neurologique fœtal.

La thyroïde fœtale n’est fonctionnelle qu’au 2ème trimestre de la grossesse.

Le fœtus est donc entièrement dépendant de l’activité thyroïdienne maternelle au 1er trimestre de la grossesse.

2. Importance de la surveillance des niveaux de TSH :

1) Préconception :

– La valeur normale de la TSH pour les femmes non enceintes se situe généralement entre 0,4 et 4,0 mUI/L.

– Pour les femmes qui prévoient une grossesse : des niveaux de TSH plus bas sont souvent recommandés, généralement entre 0,5 et 2,5 mUI/L, pour améliorer la fertilité et éviter les complications précoces.

– Toute femme traitée par lévothyroxine désirant une grossesse doit avoir un dosage de la TSH avant la grossesse et le traitement doit être adapté pour obtenir une TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L.

Elle doit être informée de la nécessité d’augmenter les doses en cas de grossesse et de consulter un médecin dès le retard de règles afin de réaliser un dosage de TSH.

Pour certains auteurs, il est recommandé d’augmenter la dose de lévothyroxine de 30 % au diagnostic de grossesse.

2) Pendant la grossesse :

– Les femmes atteintes de troubles thyroïdiens préexistants ou avec des antécédents familiaux de maladies thyroïdiennes nécessitent une surveillance plus fréquente.

– Une surveillance rigoureuse des niveaux de TSH à chaque trimestre permet de détecter et de traiter rapidement les anomalies thyroïdiennes.

3. Dépistage des dysthyroïdies avant une grossesse :

Une dysfonction thyroïdienne (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, auto-immunité thyroïdienne) peut être responsable de complications maternelles et fœtales au cours de la grossesse.

Son dépistage précoce, notamment de l’hypothyroïdie, par un test simple qu’est le dosage de TSH, pourrait permettre d’éviter certaines complications et son intérêt, en prenant en compte le rapport bénéfice-coût, a été soumis à discussion aux cours des dernières recommandations américaines.

1) Dépistage systématique :

Un dépistage systématique par dosage de la TSH n’est pas recommandé en préconceptionnel.

2) Dépistage ciblé :

Un dépistage ciblé (des hypothyroïdies) par un dosage de la TSH est recommandé en cas de désir de grossesse chez les femmes présentant ces facteurs de risque :

âge > 35 ans, IMC ≥ 40 kg/m2,

 antécédent personnel de dysthyroïdie,

antécédents d’accouchement prématuré, de fausses couches, d’infertilité,

 antécédent familial de dysthyroïdie,

 goitre,

anticorps antithyroïdiens positifs (essentiellement les anti-TPO),

 symptômes évoquant une hypothyroïdie,

diabète de type 1 ou autre pathologie auto-immune,

 infertilité,

 antécédent de fausse couche ou accouchement prématuré,

exposition à des radiations (radiothérapie cervicale),

traitement par des antithyroïdiens (pour traiter une hyperthyroïdie) peut augmenter le risque d’hypothyroïdie,

 traitement par amiodarone, lithium,

chirurgie de la thyroïde antérieure : femmes ayant subi une chirurgie de la thyroïde antérieure (thyroïdectomie partielle ou totale),

zone géographique de carence en iode.

Il est important que les femmes, enceintes ou pas, présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque soient surveillées attentivement pour détecter et traiter précocement toute hypothyroïdie afin de minimiser les risques pour la santé de la mère et du fœtus.

3) Anticorps anti-TPO :

– Un dosage systématique des anticorps ATPO n’est pas recommandé en préconceptionnel ou en début de grossesse.

– Une patiente ayant des anticorps ATPO antérieurement connus positifs présente un risque plus élevé de fausse couche, accouchement prématuré, hypothyroïdie et thyroïdite du post-partum ⇒ elle doit réaliser un dosage de TSH en préconceptionnel puis aux 1er et 2ème trimestres de grossesse (couplé alors à la T4 libre).

4. Dépistage pendant la grossesse :

Les auteurs des recommandations récentes ne se sont pas accordés sur la question du dosage de la TSH chez les femmes enceintes :

– certains recommandent un dosage de TSH chez toutes les femmes enceintes à la première visite de grossesse ou à la 9ème SA,

– d’autres recommandent un dépistage ciblé chez les femmes à risque (facteurs cités ci-dessus).

Le but de ce dépistage est de dépister les hypothyroïdies cliniques et subcliniques, en effet, les hypothyroïdies subcliniques, souvent méconnues, peuvent avoir des conséquences significatives sur la santé maternelle et fœtale.

Nb : l’initiation du traitement à base de lévothyroxine est recommandée pour les femmes enceintes présentant des hypothyroïdies subcliniques afin de minimiser les risques pour la mère et le fœtus.

1) Méthodes de dépistage :

Le dépistage des hypothyroïdies subcliniques repose principalement sur les tests de la fonction thyroïdienne, incluant :

– dosage de la TSH : la TSH est souvent le premier indicateur de dysfonctionnement thyroïdien ; une élévation légère de la TSH, avec des niveaux normaux de T4 libre, peut suggérer une hypothyroïdie subclinique,

– dosage de la T4 libre : la T4 libre permet de confirmer le diagnostic lorsque les niveaux de TSH sont anormaux,

– anticorps Anti-TPO : leur présence peut indiquer une thyroïdite auto-immune, souvent associée à une hypothyroïdie subclinique.

2) Concentrations de TSH chez les femmes enceintes :

Les valeurs de référence du taux de TSH chez la femme enceinte devraient être :

a) Premier Trimestre :

La TSH devrait être maintenue entre 0,1 et 2,5 mUI/L ; la glande thyroïde s’adapte aux besoins accrus de l’organisme et de l’embryon.

b) Deuxième Trimestre :

Les valeurs normales de TSH se situent entre 0,2 et 3,0 mUI/L ; à ce stade, le fœtus commence à produire ses propres hormones thyroïdiennes, mais la mère continue de fournir une part significative des besoins.

c) Troisième Trimestre :

Les niveaux de TSH devraient être maintenus entre 0,3 et 3,0 mUI/L ; la surveillance continue est essentielle pour prévenir les complications maternelles et fœtales.

⇒ en cas de TSH ≥ 2,5 mUI/L (1er T) ou 3 mUI/L (2ème T) : un traitement par lévothyroxine doit être initié.

3) Recommandations :

Extrait de : 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum

Lorsque le taux de TSH > 2,5 mU/L : il est recommandé de doser les anticorps anti-TPO (anti thyroperoxydase) :

a) Anticorps anti-TPO négatifs :

– ATPO négatifs avec TSH > 10 mU/L : toujours traiter par des hormones thyroïdiennes.

– ATPO négatifs avec TSH compris entre 4 et 10 mU/L : un traitement par des hormones thyroïdiennes pourrait se discuter.

– ATPO négatifs avec TSH < 4 mU/L : ne pas traiter par des hormones thyroïdiennes.

b) Anticorps anti-TPO positifs :

– ATPO positifs avec TSH > 4 mUI/L : toujours traiter par des hormones thyroïdiennes.

– ATPO positifs avec TSH compris entre 2,5 et 4 mUI/L : un traitement par des hormones thyroïdiennes pourrait se discuter.

– ATPO positifs avec TSH < 2,5 mUI/L : ne pas traiter par des hormones thyroïdiennes.

4) Adaptation du traitement :

En cas d’hypothyroïdie diagnostiquée (avant la grossesse) : le traitement par lévothyroxine doit être ajusté pour maintenir les niveaux de TSH dans les limites recommandées pour chaque trimestre.

Une augmentation de la dose de lévothyroxine est souvent nécessaire dès la confirmation de la grossesse.

5. Dépistage en post-partum :

Un dosage de TSH entre 6 et 12 semaines après l’accouchement puis à 6 mois est recommandé chez les femmes à haut risque de thyroïdite du post-partum (positivité des anticorps ATPO, femmes diabétiques de type 1, antécédent de thyroïdite du post-partum, maladie de Basedow en rémission, hépatite virale chronique).

Points clés

La pathologie thyroïdienne est très fréquente chez la femme enceinte et doit faire l’objet d’un dépistage pour l’instant ciblé.

L’équilibre thyroïdien maternel est fondamental pour le développement harmonieux de la grossesse et du fœtus.

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