1. Définition et terminologie (màj importante) :
La définition classique de la maladie abortive (« ≥ 3 fausses couches consécutives avant 24 SA ») est obsolète.
Les consensus internationaux récents retiennent désormais :
– ESHRE (2023) : ≥ 2 pertes de grossesse (cliniques ou biologiques), non nécessairement consécutives, avant 24 SA .
– ASRM : ≥ 2 pertes cliniques avant 22 SA .
– RCOG : maintient formellement le seuil de 3, mais encourage une évaluation dès 2 pertes si une cause pathologique est suspectée .
2. Etiologies des avortements spontanés :
| Catégorie | Détail |
|---|---|
| Anomalies chromosomiques | Cause la plus fréquente des pertes précoces isolées (50–70 % avant 12 SA) . – Trisomies autosomiques (50–60 %), dont trisomie 16 (15–20 %), – monosomie X (15–20 %), – triploïdies (12–20 %, môle partielle), – tétraploïdies (3–7 %), – anomalies de structure, translocations (3–6 %), – mosaïcisme (1–4 %), – môle hydatiforme complète (chromosomes d’origine paternelle exclusive), – mutations géniques ponctuelles à caryotype normal. Caryotype parental non systématique. |
| Anomalies et pathologies ovulaires directes | – Malformations fœtales, – anomalies funiculaires (insertion vélamenteuse, artère ombilicale unique, agénésie), – hématome décidual basal, – rupture prématurée des membranes, – défaut d’implantation (grossesse interstitielle ou prævia). |
| Anomalies utérines et cervicales | – Malformations congénitales (utérus cloisonné, bicorne, unicorne) ; – syndrome du distilbène (DES), en régression ; – synéchies utérines (syndrome d’Asherman) ; – fibromes, surtout sous-muqueux ; – polypes endométriaux ; – béance cervico-isthmique. |
| Anomalies endocriniennes et métaboliques | – Insuffisance lutéale : rôle physiopathologique classique, mais dosage non recommandé en pratique courante (ESHRE/ASRM), faute de valeur diagnostique validée, – dysthyroïdies, y compris auto-immunité thyroïdienne, – diabète mal équilibré, – hyperprolactinémie, – SOPK, fréquemment associé à une insulinorésistance avec hyperinsulinisme compensatoire, – hyperplasie congénitale des surrénales, – syndrome de Cushing (rare), – tumeurs ovariennes ou surrénaliennes sécrétant des androgènes (rares). |
| Thrombophilies et causes vasculaires | – Syndrome des antiphospholipides (SAPL) : critère diagnostique majeur et seule thrombophilie acquise bien établie. – Thrombophilies héréditaires (facteur V Leiden, mutation de la prothrombine, déficits en protéine C, protéine S, antithrombine III) : lien causal moins bien établi, dépistage non systématique. |
| Causes infectieuses | – Bactériennes : Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes / uréaplasmes, syphilis, brucellose, germes banals (E. coli, streptocoque, staphylocoque). – Parasitaires : toxoplasmose, paludisme. – Virales : CMV, herpès, rubéole, parvovirus B19, VIH. |
| Maladies maternelles générales sévères | – HTA sévère, – cardiopathie, – insuffisance rénale, – anémie sévère, – allo-immunisation Rh, – dénutrition / avitaminose, – néoplasie, – maladies psychiques sévères. |
| Causes immunologiques | – Lupus érythémateux disséminé, – facteurs immunitaires cellulaires (cellules NK utérines, profil Th1/Th17) : non consensuel, sans indication de bilan en routine. |
| Facteurs environnementaux et mode de vie maternel | – Tabac, – alcool, – substances (cocaïne), – caféine à forte dose (rôle discuté), – exposition à des températures ambiantes élevées, – traumatismes abdominaux, – stress (association faible), – âge maternel avancé, – obésité, – exposition professionnelle (station debout prolongée, port de charges, solvants). |
| Facteurs paternels | – Anomalies du caryotype paternel (translocations réciproques), – fragmentation de l’ADN spermatique, – âge paternel avancé (données contradictoires). |
| Causes iatrogènes | – Amniocentèse (risque actuel < 0,3 % sous échoguidage), – choriocentèse (biopsie de trophoblaste), – radiations ionisantes à fortes doses, – certains médicaments tératogènes. |
Repère clinique : dans l’avortement spontané isolé, les anomalies chromosomiques dominent très largement. Dans l’avortement spontané à répétition (≥ 3 pertes avant 24 SA), les causes utérines, thrombophiliques et immunologiques prennent proportionnellement plus de poids, et environ 50 % des cas restent inexpliqués malgré un bilan complet.
Avortement tardif isolé : les anomalies funiculaires, l’hématome décidual basal, la rupture prématurée des membranes et les malformations fœtales sont plus spécifiquement recherchées lors des avortements tardifs isolés, qui justifient d’emblée une investigation étiologique même en l’absence de récidive.
Sources principales :
– ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), 2023 : Guideline on recurrent pregnancy loss, update 2022, publiée dans Human Reproduction Open (hoad002).
Retient la définition de ≥ 2 pertes de grossesse et formule les recommandations sur les examens à ne plus pratiquer (thrombophilies héréditaires, NK cells, cytokines, HLA, etc.) .
– ASRM (American Society for Reproductive Medicine), 2026 : Committee Opinion « Recurrent pregnancy loss ».
Recommande désormais l’analyse chromosomique du tissu abortif dès la 2ème fausse couche, et liste explicitement les examens non recommandés (thrombophilies héréditaires incluant MTHFR, bilan auto-immun hors SAPL, NK cells, microbiome) .
– RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), Green-top Guideline No. 17, 2023.
Maintient formellement le seuil de ≥ 3 fausses couches, tout en encourageant une évaluation dès 2 pertes en cas de suspicion de cause pathologique.
– SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada), Guideline No. 464, 2025.
Retient également la définition de ≥ 2 pertes, y compris non consécutives et biochimiques.