1. Menace d’avortement :
Lorsqu’il s’agit de traiter une menace d’avortement, le plan de traitement dépendra de la gravité des symptômes et de la situation individuelle de la patiente.
Une première précaution est de n’entreprendre ou de ne poursuivre le traitement que si l’œuf est vivant :
– Repos (hospitalisation à l’hôpital ou à domicile) et évitement d’activités physiques intenses : mesure de confort classiquement proposée, mais dont l’efficacité sur la poursuite de la grossesse n’est pas démontrée par les données actuelles (Cochrane), à présenter comme telle, sans lui attribuer d’effet thérapeutique prouvé.
– Antispasmodiques en cas de menace légère.
– Abstinence sexuelle.
– β-mimétiques (terbutaline, salbutamol) : ces tocolytiques relèvent en réalité de la prise en charge de la menace d’accouchement prématuré (après le seuil de viabilité, à partir de ~22 SA), et non de la menace d’avortement du premier trimestre au sens strict.
Ils agissent en stimulant les récepteurs β-adrénergiques du muscle lisse utérin, entraînant sa relaxation ; ils font l’objet depuis 2013 de restrictions d’utilisation (voie injectable réservée au milieu hospitalier, durée courte, surveillance cardiaque) en raison de risques de complications cardiovasculaires.
– Traitement antibiotique en fonction du contexte (à adapter après prélèvement vaginal, ECBU).
– Progestérone naturelle ou ses dérivés (dydrogestérone) : l’essai randomisé PRISM (2019) et les recommandations NICE (2021) en établissent le bénéfice spécifiquement chez les femmes présentant des saignements et un antécédent d’une ou plusieurs fausses couches, traitement poursuivi jusqu’à 16 SA, ce n’est pas une indication universelle à toute menace d’avortement isolée.
Elle agit en :
. diminuant la contractilité du myomètre,
. tonifiant l’isthme qui forme le verrou de sécurité,
. facilitant la tolérance immunologique du fœtus par la mère.
Nb : les progestatifs norstéroïdes sont accusés de favoriser l’apparition d’anomalies des organes génitaux : hypospadias du fœtus masculin, masculinisation du fœtus féminin.
– Mesures associées : si Rhésus (-), pas d’immunoglobulines anti-D avant 12 SA : le CNGOF (recommandations pour la pratique clinique, 2024) ne recommande plus la prévention systématique de l’allo-immunisation anti-RH1 avant ce terme pour les métrorragies du premier trimestre, compte tenu du très faible passage d’hématies fœtales à ce stade et de l’absence de preuve d’efficacité suffisante.
– Surveillance : du saignement, des contractions utérines, de l’état du col.
Au total : la menace d’avortement est une urgence diagnostique et thérapeutique qui vise à conserver la grossesse.
Elle peut nécessiter une hospitalisation (à l’hôpital ou à domicile), un traitement antispasmodique et le traitement de la cause, qu’il faut rechercher.
2. Avortement proprement dit :
1) En cas d’avortement complet :
– Les douleurs cessent et l’hémorragie diminue rapidement.
– L’échographie ne montre plus d’image de type trophoblastique à l’intérieur de l’utérus ⇒ ne rien entreprendre.
– Le traitement consistera en la prescription d’utérotoniques (Méthergin ®).
– Examen complet du produit d’expulsion : étude anatomopathologique (môle hydatiforme), cytogénétique et bactériologique.
2) En cas d’avortement incomplet :
– L’hospitalisation et l’évacuation utérine sont nécessaires.
– L’intervention sans délai n’a qu’une indication formelle : l’hémorragie profuse engageant le pronostic vital. Sur le plan technique :
. l’aspiration endo-utérine (manuelle ou électrique) est aujourd’hui la méthode de première intention, recommandée jusqu’à 14 SA au moins (voire au-delà en mains expertes) par l’OMS et le CNGOF, du fait d’un profil de sécurité supérieur au curetage à la curette métallique,
. le curetage reste une option, de plus en plus abandonnée en première intention en raison d’un risque accru de perforation et de synéchies,
. la perfusion d’ocytocine au-delà de ces termes.
– La révision utérine, indiquée lors d’un avortement tardif, se pratique à l’aide d’un ou deux doigts introduits stérilement dans la cavité utérine. On administre ensuite de l’ocytocine pour stimuler la rétraction utérine.
– L’évacuation retardée doit être préférée en cas d’infection ovulaire : il ne faut intervenir qu’après un délai de 24 à 36 heures après traitement anti-infectieux et réduction de la fièvre (sauf hémorragie mettant en jeu le pronostic vital, qui impose une intervention immédiate).
– L’intervention retardée est moins dangereuse et plus facile (l’utérus souvent en grande partie vidé, plus petit, plus ferme et contractile, avec un col ouvert ou cédant facilement aux bougies).
3. Rétention intra-utérine :
1) D’un œuf mort (1er trimestre) :
Après préparation cervicale éventuelle par laminaires ou surtout prostaglandine par voie locale : aspiration endo-utérine.
2) D’un fœtus mort (2ème trimestre) :
– Il est impérieux de provoquer l’expulsion avant que n’apparaissent les complications.
– Un bilan d’hémostase s’impose (risque de coagulopathie).
– Méthodes d’expulsion :
. perfusion d’ocytocine,
. déclenchement par une prostaglandine par voie orale (misoprostol : Gymiso 200 µg ® cp) ou locale, parfois précédée 36 à 48 heures avant d’une antiprogestérone : la mifépristone (Mifegyne 200 mg ® cp) ; l’expulsion se fait en général 6 à 12 h après : protocole aujourd’hui de référence, la mifépristone potentialisant significativement l’efficacité du misoprostol,
. injection intra-amniotique d’une solution saline isotonique et hystérotomie : méthodes désormais quasi historiques, supplantées par le protocole mifépristone-misoprostol, réservées à des situations exceptionnelles d’échec des méthodes médicamenteuses.
– Dans tous les cas :
. La totalité du produit de curetage ou de révision doit être adressée à l’anatomopathologie.
. Étude bactériologique du produit d’avortement et étude sérologique de la mère (si suspicion d’une étiologie infectieuse).
. Prévention de l’iso-immunisation Rh : conformément aux recommandations CNGOF 2024, l’injection de gammaglobulines anti-D n’est plus recommandée avant 12 SA, quelle que soit la modalité d’évacuation (médicale ou chirurgicale). Au-delà de 12 SA, l’indication reste établie.
. Une prévention de la montée laiteuse (Parlodel ®) peut être assurée en cas d’avortement tardif (> 15 SA) ; la fausse couche fait partie des raisons médicales retenues par l’ANSM/EMA depuis la restriction d’indication de 2013-2014, mais une vérification systématique de l’absence de facteurs de risque cardiovasculaire, neurologique ou psychiatrique est requise avant prescription, avec respect strict de la posologie.
. Enfin, si le caryotype est nécessaire, il sera au mieux obtenu par biopsie trophoblastique avant l’évacuation utérine.