1. Menace d’avortement :

Lorsqu’il s’agit de traiter une menace d’avortement, le plan de traitement dépendra de la gravité des symptômes et de la situation individuelle de la patiente.

Une première précaution est de d’entreprendre ou de ne poursuivre le traitement que si l’œuf est vivant :

– repos strict au lit (hospitalisation à l’hôpital ou à domicile) et évitement d’activités physiques intenses : pour réduire la pression sur le col de l’utérus et permettre à la grossesse de se poursuivre,

– antispasmodiques en cas de menace légère,

– abstinence sexuelle,

– ß-mimétiques (terbutaline, salbutamol) [seulement à partir de 22 SA] : ils agissent en stimulant les récepteurs ß-adrénergiques présents dans le muscle lisse de l’utérus, ce qui entraîne une relaxation de ce muscle, mais ils ont depuis 2013 des restrictions d’utilisation en raison de risques de complications cardiaques,

– traitement antibiotique en fonction du contexte (à adapter après prélèvement vaginal, ECBU),

– progestérone naturelle ou ses dérivés (dydrogestérone) : elle peut aider à soutenir la grossesse en maintenant un environnement utérin favorable ; elle peut être administrée par voie orale, vaginale ou injectable, en fonction de la situation spécifique de la patiente. La progestérone va agir en :

. diminuant la contractilité du myomètre,

. tonifiant l’isthme qui forme le verrou de sécurité,

. facilitant la tolérance immunologique du fœtus par la mère.

Nb : Les progestatifs norstéroïdes sont accusés de favoriser l’apparition d’anomalies des organes génitaux : hypospadias du fœtus masculin, masculinisation du fœtus féminin.

– Mesures associées : si Rhésus (-) : anti-D dans les 72 h suivant le saignement.

– Surveillance : du saignement, des CU, de l’état du col.

 

Au total : la menace d’avortement est une urgence diagnostique et thérapeutique qui vise à conserver la grossesse.

Elle nécessite une hospitalisation obligatoire (à l’hôpital ou à domicile), un traitement antispasmodique et le traitement de la cause qu’il faut rechercher. 

2. Avortement proprement dit :

1) En cas d’avortement complet :

Les douleurs cessent et l’hémorragie diminue rapidement.

L’échographie ne montre plus d’image de type trophoblastique à l’intérieur de l’utérus ⇒ Ne rien entreprendre.

Le traitement consistera en la prescription d’utérotoniques (Méthergin ®). 

Examen complet du produit d’expulsion : étude anapath (môle hydatiforme), cytogénétique et bactériologique.

2) En cas d’avortement incomplet :

L’hospitalisation et l’évacuation utérine sont nécessaires :

– l’intervention sans délai : n’a qu’une indication : l’hémorragie profuse engageant le pronostic vital : schématiquement :

. l’aspiration endo-utérine est indiqué pour les grossesses de 6 à 10 semaines,

. le curetage de 10 à 16 semaines,

. et la perfusion d’ocytocine au-delà.

La révision utérine, indiquée lors d’un avortement tardif, se pratique à l’aide d’un ou deux doigts introduits stérilement dans la cavité utérine.

On administre ensuite de l’ocytocine pour stimuler la rétraction utérine.

– l’évacuation retardée : doit être préférée en cas d’infection ovulaire : il ne faut intervenir qu’après un délai de 24 à 36 heures après traitement anti-infectieux et réduction de la fièvre.

L’intervention retardée est moins dangereuse et plus facile (l’utérus souvent en grande partie vidé, plus petit, plus ferme et contractile avec un col ouvert ou cédant facilement aux bougies).

3. Rétention intra-utérine :

– d’œuf mort (1er trimestre) : après préparation cervicale éventuelle par laminaires ou surtout prostaglandine par voie locale : aspiration endo-utérine,

– d’un fœtus mort (2ème trimestre) : il est impérieux de provoquer l’expulsion avant que n’apparaissent les complications. Un bilan d’hémostase s’impose (risque de coagulopathie).

Méthodes d’expulsion :

. perfusion d’ocytocine,

. déclenchement par une prostaglandine par voie orale (misoprostol : Gymiso 200 µg ® cp) ou locale, parfois précédée 36 à 48 heures avant d’un antiprogestérone : la mifépristone (Mifegyne 200 mg ® cp) ; l’expulsion se fait en général 6 à 12 h après,

. injection intra-amniotique d’une solution saline isotonique,

. éventuellement : hystérotomie.

Dans tous les cas :

– La totalité du produit de curetage ou de révision doit être adressé à l’ANA-PATH.

– Etude bactériologique du produit d’avortement et étude sérologique de la mère (si suspicion d’une étiologie infectieuse).

– Les femmes Rhésus (-) bénéficieront d’une prévention de l’iso-immunisation Rh par injection de gammaglobulines anti-D, quel que soit le terme.

– Une prévention de la montée laiteuse (Parlodel ®) sera assurée en cas d’avortement tardif (> 15 SA).

– Enfin, si le caryotype est nécessaire, il sera au mieux obtenu par biopsie trophoblastique avant l’évacuation utérine.

4. Avortements à répétition :

1) Recherche étiologique :

Dans un premier temps :

– bilan biologique : NFS, VS, glycémie à jeun et HGPO, créatinine, protéinurie des 24 heures, hémostase, bilan lipidique,

– hystérographie : elle recherche des fibromes utérins, une malformation utérine, une grande hypoplasie, une BCI, une synéchie,

– une hystéroscopie peut aider à confirmer ces anomalies et à lever une synéchie,

– courbe de température,

– bilan hormonal :

. dosage de progestérone au 8ème jour du plateau thermique,

. androgènes (D4-A, SDHA),

thyroïdien : T3, T4, TSH.

– bilan immunologique : anticorps antiphospholipides, anticorps anti-DNA natifs et dénaturés, anticorps anti-lymphocytes paternels,

– prélèvements bactériologiques (surtout cervical recherchant un Chlamydia ou un mycoplasme),

– caryotype des parents, dont les indications sont :

. au moins 3 avortements spontanés,

. anomalie de structure chromosomique dans un produit d’avortement,

. diagnostic morphologique d’aberration chromosomique sur 2 produits d’avortement,

. la naissance antérieure d’un enfant polymalformé. 

2) Traitement étiologique :

– Traitement chirurgical (causes locales) :

. cerclage,

. myomectomie,

. hystéroplastie,

. section d’une cloison (sous hystéroscopie ou cœlioscopie),

– Traitement médical (causes générales) :

. endocrinien (équilibration d’un diabète, hypothyroïdie, freinage d’une hyperandrogénie),

. immunomodulateur si cause immunologique,

. corticoïde si maladie auto-immune,

. antibiothérapie adaptée si infection,

. induction de l’ovulation.

– Conseil génétique.

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