Présentation de la patiente :
– Nom : Mme D., 32 ans.
– Motif de consultation :
« Je saigne en dehors de mes règles depuis 3 semaines, et c’est abondant. »
– Antécédents :
. Gynécologiques : 2 grossesses (1 accouchement par voie basse, 1 IVG à 22 ans), stérilet au cuivre posé il y a 5 ans.
. Médicaux : asthme traité par corticoïdes inhalés, pas d’autres antécédents notables.
. Chirurgicaux : appendicectomie à 12 ans.
. Allergies : aucune connue.
. Traitements en cours : Ventoline ® (salbutamol) et Flutiform ® (fluticasone + formotérol).
. Habitudes de vie : tabagisme occasionnel (3 cigarettes/jour), pas d’alcool, pas de drogues.
– Contexte :
. Dernières règles il y a 1 mois (cycle habituel de 28 jours).
. Saignements intermittents depuis 3 semaines, parfois abondants (nécessitant 3 protections/h pendant 2 jours).
. Pas de douleurs pelviennes, pas de fièvre, pas de leucorrhées.
. Pas de rapports sexuels non protégés récemment.
. Pas de perte de poids ni de signes généraux.
– Examen clinique :
. Signes vitaux : PA = 120/70 mmHg, FC = 78 bpm, température = 36,8°C.
. Examen général : pas de pâleur cutanéo-muqueuse, pas d’adénopathies.
– Examen gynécologique :
. Spéculum :
. Col utérin normal, pas de lésion visible.
. Saignement actif provenant du col.
. Fil du stérilet visible, bien positionné.
. Toucher vaginal :
. Utérus de taille normale, mobile, indolore.
. Pas de masse annexielle.
. Pas de douleur à la mobilisation utérine.
Hypothèses diagnostiques :
– Complication du stérilet au cuivre :
. Métrorragies fréquentes avec les stérilets au cuivre (surtout en début de pose, mais possible à tout moment).
. Risque d’infection ou de perforation utérine (moins probable ici, pas de douleurs ni de signes infectieux).
– Pathologie cervicale :
. Polype cervical : cause fréquente de saignements post-coïtaux ou spontanés.
. Cervicite : inflammation/infection (Chlamydia, Mycoplasma), mais pas de leucorrhées ni de douleurs.
. Lésion maligne : cancer du col (peu probable à 32 ans sans facteur de risque, mais à éliminer).
– Pathologie utérine :
. Polype endométrial : cause fréquente de métrorragies.
. Fibrome sous-muqueux : peut provoquer des saignements abondants.
. Adénomyose/Endométriose : souvent associée à des douleurs (absentes ici).
. Hyperplasie de l’endomètre : possible en cas de déséquilibre hormonal (mais cycle régulier).
– Cause fonctionnelle :
. Dysfonction ovulatoire : cycles anovulatoires (mais règles régulières).
– Causes générales (systémiques) :
. Trouble de l’hémostase : à évoquer en cas de saignements abondants (mais pas d’antécédents hémorragiques).
. Médicaments : ceux qu’elle prend ne provoquent pas d’hémorragies (comme les anticoagulants ou les antiagrégants).
– Grossesse :
. Grossesse intra-utérine : à éliminer systématiquement (test de grossesse).
. Grossesse extra-utérine : peu probable (pas de douleurs, test négatif à faire).
. Fausse couche précoce : possible, mais test de grossesse négatif rend cette hypothèse improbable.
Examens complémentaires :
– Test de grossesse urinaire : négatif (élimine grossesse).
– Échographie pelvienne :
. Utérus de taille normale, endomètre régulier (épaisseur = 8 mm).
. Polype endométrial de 12 mm visible en Doppler couleur (vascularisé).
. Ovaires normaux, pas de kyste.
. Stérilet en place, bien positionné.
– Prélèvements vaginaux :
. PCR Chlamydia/Mycoplasma : négatifs.
. FCV : normal.
Diagnostic retenu :
– Polype endométrial (cause la plus probable des métrorragies, confirmé par l’échographie).
– Diagnostics différentiels éliminés :
. Grossesse (test négatif).
. Infection (prélèvements négatifs).
. Lésion maligne (frottis normal, échographie rassurante).
. Complication du stérilet (position normale, pas de signes d’infection).
Prise en charge :
– Traitement étiologique :
. Résection du polype par hystéroscopie opératoire sous anesthésie générale.
. Analyse histologique du polype (pour éliminer une lésion maligne ou une hyperplasie atypique).
– Traitement symptomatique en attendant l’intervention :
. Acide tranexamique (Exacyl ®) 1 g × 3/j pendant 5 jours pour réduire l’abondance des saignements.
. Antalgiques (paracétamol) si douleurs.
– Conseils :
. Éviter les rapports sexuels jusqu’à la prise en charge.
. Surveillance des saignements (consulter en urgence en cas d’hémorragie abondante).
. Discussion sur le stérilet : le garder (les métrorragies sont probablement liées au polype), mais envisager un changement pour un stérilet hormonal (Mirena ®) si les saignements persistent après ablation du polype.
– Suivi :
. Contrôle à 1 mois post-hystéroscopie pour vérifier l’arrêt des saignements.
. Frottis de contrôle à 1 an (suivi standard).
Discussion :
– Pourquoi un polype ? les polypes endométriaux sont fréquents chez les femmes en période d’activité génitale (prévalence ~10-25%). Ils sont souvent asymptomatiques, mais peuvent provoquer des métrorragies ou des ménorragies. Leur étiologie est mal connue, mais ils sont associés à des déséquilibres hormonaux (excès d’œstrogènes relatifs) ou une inflammation chronique.
– Pourquoi pas une autre cause ?
. Fibrome : souvent associé à des ménorragies (règles abondantes), mais ici saignements en dehors des règles.
. Endométriose/Adénomyose : généralement associée à des douleurs pelviennes (absentes ici).
. Infection : absence de leucorrhées, de fièvre, ou de douleurs pelviennes. Les prélèvements sont négatifs.
. Complication du stérilet : le stérilet au cuivre peut causer des saignements, mais ici la présence d’un polype explique mieux les symptômes.
– Risque de malignité ? les polypes endométriaux sont bénins dans 95% des cas, mais un petit pourcentage peut être associé à une hyperplasie atypique ou un cancer de l’endomètre (surtout après 40 ans ou en cas de facteurs de risque). D’où l’importance de l’analyse histologique.
Points clés à retenir :
– Toute métrorragie en période d’activité génitale nécessite un bilan étiologique complet.
– L’échographie pelvienne est l’examen de 1ère intention (recherche de polypes, fibromes, anomalies endométriales).
– Les polypes endométriaux sont une cause fréquente de métrorragies et doivent être réséqués pour analyse.
– Le stérilet au cuivre peut causer des saignements, mais ici le polype est la cause principale.
– Un frottis et des prélèvements infectieux sont indispensables pour éliminer une pathologie cervicale ou une infection.
Questions pour l’étudiant ou le clinicien :
– Quels sont les 3 diagnostics différentiels principaux à évoquer devant des métrorragies chez une femme avec un stérilet ?
. Polype endométrial.
. Complication du stérilet (infection, perforation).
. Grossesse (même si test négatif, une GEU est possible).
– Pourquoi est-il important de réaliser une analyse histologique du polype ?
. Pour éliminer une hyperplasie atypique ou un cancer de l’endomètre, même si c’est rare à 32 ans.
– Quelle alternative thérapeutique pourrait être proposée si les saignements persistent après ablation du polype ?
. Changement de stérilet : remplacer le stérilet au cuivre par un stérilet hormonal (Mirena ®), qui réduit les saignements.