1. Définition : 

Débutant le plus souvent par une cystite aigüe mal soignée ou récidivante, la pyélonéphrite aigüe se caractérise par une infection urinaire, d’origine bactérienne, remontant des voies urinaires basses jusqu’aux reins.

Les femmes de 15 à 65 ans sont nettement plus touchées que les hommes.

Seul un ECBU permet de confirmer le diagnostic via l’identification des germes présents.

La pyélonéphrite est une infection, d’origine bactérienne, de l’appareil urinaire dans sa partie haute (reins) dont le germe responsable est le plus souvent Escherichia coli (75 à 90 % des cas).

Cette bactérie est présente naturellement chez les mammifères au niveau de la zone ano-génitale ou de la peau, mais peut réussir à remonter, dans certains cas, dans la vessie.

D’autres germes tels que chlamydia et les gonocoques sont à l’origine des cas restants.

– Pyélonéphrite aigue (PNA) simple :

. femme non enceinte,

. pas d’anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire,

. pas d’immunodépression,

. pas d’insuffisance rénale chronique sévère.

– Sans signe de gravité :

. sans sepsis grave ni choc septique,

. sans indication de drainage chirurgical ou interventionnel des voies urinaires.

2. Diagnostic :

1) Démarche diagnostique :

a) Anamnèse :

Après un épisode fréquent mais souvent discret de cystite (brûlures urinaires, envie fréquente d’uriner…), les symptômes de pyélonéphrite apparaissent de façon brutale :

– une fièvre supérieure à 38,5 °C, des frissons, un malaise général,

– des douleurs de la région lombaire (fosse lombaire) et/ou abdominale, en général d’un seul côté ; elles peuvent être spontanées, ou apparaître lors de la palpation, à irradiation descendante vers les organes génitaux externes,

– des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, ballonnements, parfois au premier plan…

Il existe des formes frustes avec simple fébricule et lombalgie provoquée : recherche systématique de signes de cystite.

Chez les personnes âgées, les signes de pyélonéphrite aiguë sont souvent différents : l’état général s’altère brutalement. On peut noter une confusion mentale et des douleurs abdominales. La fièvre n’est pas toujours présente.

b) Examen clinique :

– Douleur de la fosse lombaire, spontanée ou provoquée à la palpation ou percussion de la fosse lombaire.

– Empâtement éventuel à la palpation.

Nb : Une pyélonéphrite aiguë peut parfois être grave. En présence des signes de gravité suivants : troubles de la conscience, faiblesse extrême, troubles respiratoires, pâleur, peau marbrée…, une hospitalisation en urgence est indispensable.

2) Examens biologiques :

Bandelette urinaire et ECBU : deux examens indispensables au diagnostic de pyélonéphrite.

a) Bandelette urinaire :

Pour conforter l’orientation diagnostique : leucocytes +, et nitrites +.

S’il est négatif : évoquer un autre diagnostic.

S’il est positif : un ECBU est réalisé systématiquement.

b) ECBU avec antibiogramme :

– Systématique avec la mise sous antibiotique.

– Une seule dose d’antibiotique suffit à rendre négative une uroculture.

– PNA retenue si leucocyturie ≥ 104/ml avec bactériurie ≥ 103/ml pour E. coli et ≥ 104/ml pour les autres entérobactéries.

Nb : la prise d’antibiotiques doit être commencée sans délai après le recueil des urines.

Le résultat de l’antibiogramme permettra d’adapter le traitement antibiotique si besoin.

c) Hémocultures :

– Présence d’une bactériémie à entérobactérie (10 à 20 % des femmes hospitalisées pour PNA simple). Ne modifie pas le pronostic, ni le choix, ni la durée du traitement antibiotique.

– Pas d’indication d’hémoculture si PNA simple avec présentation typique.

d) Si risque de complication ou sans signe de gravité :

Urée, créatinine et éventuellement CRP pour suivre l’évolution.

e) Si PNA grave :

BU, ECBU et antibiogramme, NFS, CRP, urée, créatinine et hémocultures.

3) Imagerie :

– Si premier épisode de PNA sans signe de gravité et/ou non hyperalgique : aucun examen morphologique initial recommandé.

– Si PNA hyperalgique : échographie rénale (< 24 h) ; elle peut mettre en évidence une dilatation anormale des voies urinaires, la présence d’un calcul (ou lithiase), ou une complication comme un abcès rénal.

– En cas d’évolution défavorable à 72 h d’antibiothérapie : échographie rénale (suspicion de lithiase) ou UROSCANNER (injection) (suspicion d’abcès rénal).

– PNA à risque de complication ou grave : UROSCANNER (examen de référence) ou échographie rénale (si contre-indication).

4) Etiologies : Cf chapitre “cystite simple”

3. Eléments de gravité et pronostic :

– L’apyrexie doit être obtenue après 72 h d’antibiothérapie.

– Hospitalisation si :

. hyperalgique,

. doute diagnostique,

. vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,

. conditions socioéconomiques défavorables,

. doute sur l’observance médicamenteuse,

. traitement antibiotique à prescription hospitalière (rare),

. PNA grave (sepsis sévère).

– Anomalies de l’arbre urinaire (reflux, tumeurs, lithiase…), grossesse, diabète, immunodépression, insuffisance rénale, rein unique doivent également nécessiter l’hospitalisation.

4. Prise en charge thérapeutique :

1) PNA simple sans signe de gravité :

a) Traitement probabiliste en attendant l’antibiogramme (débuté immédiatement après réalisation de l’ECBU) :

– 1ère intention : en l’absence de traitement par quinolone dans les 6 mois :

. fluoroquinolones par voie orale : ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour ou lévofloxacine : 500 mg par jour,

– 2ème intention : en cas de prise de fluoroquinolones dans les 6 mois :

. céphalosporines de 3ème génération par voie parentérale : ceftriaxone (IM, IV) : 1 g par jour (2 g par jour si signes de gravité ou patient obèse : IMC > 30).

b) Traitement de relais : (désescalade fortement recommandée pour la molécule active avec le spectre le plus étroit) :

– Par ordre de préférence :

. amoxicilline : 1 g 3 fois par jour pendant 10 jours ;

. cotrimoxazole : 800 mg/160 mg 2 fois par jour pendant 10 jours ;

. amoxicilline-acide clavulanique : 1g 3 fois par jour pendant 10 jours ;

. ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour ou lévofloxacine 500 mg 1 fois par jour ou ofloxacine 200 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ;

. céfixime : 200 mg 2 fois par jour pendant 10 jours ;

. ceftriaxone : 1 g à 2 g par jour pendant 7 jours ;

. En présence d’entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu : se référer aux recommandations de la SPILF de 2018.

– Suivi :

. réévaluation systématique à 72 heures,

. pas d’ECBU de contrôle sauf si évolution clinique défavorable après 72 heures.

2) PNA à risque de complication sans signe de gravité :

– Au moins 1 facteur de risque de complication.

– Réalisation d’une BU, et en cas de positivité, d’un ECBU.

. Réalisation d’un bilan biologique : CRP, créatinine.

. Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. En cas de contre-indication, l’alternative est une échographie rénale.

– Traitements antibiotiques, probabilistes ou de relais : comparables à ceux de la pyélonéphrite simple, sans signe de gravité, pour une durée de 10 jours si l’évolution est rapidement favorable.

– Suivi :

. réévaluation clinique à 72 heures,

. pas d’ECBU de contrôle si évolution clinique favorable.

3) PNA grave :

– Hospitalisation systématique en médecine, urologie ou réanimation selon les cas.

– Antibiothérapie initialement probabiliste et drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d’obstacle.

5. Consignes et surveillance :

– Pas d’indication d’ECBU de contrôle systématique sauf si PNA sur lithiase (exclure une évolution vers PNA chronique).

– Si évolution défavorable sous traitement (persistance de la fièvre à 72 h) : ECBU et antibiogramme de contrôle et exploration radiologique.

 

– Chez les femmes dont les symptômes disparaissent puis récidivent en moins de 2 semaines : une nouvelle culture est nécessaire ainsi qu’un antibiogramme. Si la même souche infectante avec le même antibiogramme est à nouveau isolée, une échographie ou un scanner doivent être réalisés. Une nouvelle cure d’antibiothérapie doit être effectuée avec un autre agent pendant 2 semaines.

– Chez les femmes dont les symptômes disparaissent puis récidivent après plus de 2 semaines : l’approche doit être identique à celle d’épisodes sporadiques de pyélonéphrite car l’infection persistante avec le même germe est moins probable.

Les indications de l’hospitalisation sont :

– craintes concernant la compliance au traitement,

– mauvaises conditions sociales,

– doutes sur le diagnostic,

– atteinte de l’état général avec fièvre importante et douleurs,

– hypotension artérielle et crainte de choc septique.

Un traitement à domicile peut être envisagé chez des patients sélectionnés (absence de signes de gravité, absence d’éléments en faveur d’une IU compliquée, absence de mauvaises conditions sociales) et sous surveillance stricte.

Un traitement oral est indiqué lorsque le patient n’est pas en trop mauvais état général et peut tolérer les antibiotiques et l’hydratation per os.

Le traitement parentéral est habituellement nécessaire chez les patients en mauvais état général, très fébrile ou avec des vomissements.

Par convention, l’infection urinaire est définie soit comme une infection du bas appareil urinaire (cystite aiguë) soit comme une infection du haut appareil urinaire (pyélonéphrite aiguë).

Malgré l’atteinte du haut appareil urinaire, la plupart des épisodes de pyélonéphrite aiguë sont considérés comme non compliqués.

Une infection de l’arbre urinaire compliquée, qu’elle soit localisée au bas ou au haut appareil, est associée à des conditions sous-jacentes qui augmentent le risque d’échec du traitement, comme une obstruction, une dysfonction urologique ou un germe uropathogène multirésistant.

Au moment de la présentation, il est difficile de savoir si un patient avec une pyélonéphrite a une infection compliquée ou non compliquée. De façon pragmatique, une infection urinaire est considérée comme non compliquée lorsqu’elle survient chez une jeune femme non enceinte en bonne santé apparente (pas d’antécédents pathologiques notamment urologiques) et est considérée comme compliquée dans tous les autres cas.

La pyélonéphrite aiguë doit être distinguée de la pyélonéphrite chronique, une forme de maladie tubulo-interstitielle chronique liée à une obstruction chronique ou à un reflux vésico-urétéral, avec ou sans infection récidivante.

Points clés

Une pyélonéphrite aiguë est suspectée devant la survenue brutale, souvent après un épisode de cystite, d’une fièvre et d’une douleur lombaire d’un seul côté. Le diagnostic est confirmé par l’ECBU.

Une échographie rénale et des voies urinaires est utile dans certains cas.

La prise en charge dépend de deux paramètres :

– le caractère simple ou à risque de complication, lui-même dépendant du terrain,

– l’existence ou non de signes de gravité.

ECBU systématique avant toute antibiothérapie probabiliste.

Adaptation thérapeutique ensuite en fonction des résultats de l’antibiogramme.

Toujours préférer l’antibiotique dont le spectre est le plus étroit et de bonne diffusion rénale.

Le traitement ambulatoire est le plus souvent possible.

Pas de réalisation d’ECBU de contrôle systématique.

Même si les IU à EBLSE sont rares, elles bénéficient d’une prise en charge spécifique.

  • Cystite simple
  • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
  • Principaux antibiotiques (infections génitales)
Noter cette page

Laisser un commentaire