Pyélonéphrite

1. Définition : 

Débutant le plus souvent par une cystite aigüe mal soignée ou récidivante, la pyélonéphrite aigüe se caractérise par une infection urinaire, d’origine bactérienne, remontant des voies urinaires basses jusqu’aux reins.

Les femmes de 15 à 65 ans sont nettement plus touchées que les hommes.

Seul un ECBU permet de confirmer le diagnostic via l’identification des germes présents.

La pyélonéphrite est une infection, d’origine bactérienne, de l’appareil urinaire dans sa partie haute (reins) dont le germe responsable est le plus souvent Escherichia coli (75 à 90 % des cas).

Cette bactérie est présente naturellement chez les mammifères au niveau de la zone ano-génitale ou de la peau, mais peut réussir à remonter, dans certains cas, dans la vessie.

D’autres germes tels que chlamydia et les gonocoques sont à l’origine des cas restants.

– Pyélonéphrite aigue (PNA) simple :

. femme non enceinte,

. pas d’anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire,

. pas d’immunodépression,

. pas d’insuffisance rénale chronique sévère.

– Sans signe de gravité :

. sans sepsis grave ni choc septique,

. sans indication de drainage chirurgical ou interventionnel des voies urinaires.

2. Diagnostic :

1) Démarche diagnostique :

a) Anamnèse :

Après un épisode fréquent mais souvent discret de cystite (brûlures urinaires, envie fréquente d’uriner…), les symptômes de pyélonéphrite apparaissent de façon brutale :

– une fièvre supérieure à 38,5 °C, des frissons, un malaise général,

– des douleurs de la région lombaire (fosse lombaire) et/ou abdominale, en général d’un seul côté ; elles peuvent être spontanées, ou apparaître lors de la palpation, à irradiation descendante vers les organes génitaux externes,

– des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, ballonnements, parfois au premier plan…

Il existe des formes frustes avec simple fébricule et lombalgie provoquée : recherche systématique de signes de cystite.

Chez les personnes âgées, les signes de pyélonéphrite aiguë sont souvent différents : l’état général s’altère brutalement. On peut noter une confusion mentale et des douleurs abdominales. La fièvre n’est pas toujours présente.

b) Examen clinique :

– Douleur de la fosse lombaire, spontanée ou provoquée à la palpation ou percussion de la fosse lombaire.

– Empâtement éventuel à la palpation.

Nb : Une pyélonéphrite aiguë peut parfois être grave. En présence des signes de gravité suivants : troubles de la conscience, faiblesse extrême, troubles respiratoires, pâleur, peau marbrée…, une hospitalisation en urgence est indispensable.

2) Examens biologiques :

Bandelette urinaire et ECBU : deux examens indispensables au diagnostic de pyélonéphrite.

a) Bandelette urinaire :

Pour conforter l’orientation diagnostique : leucocytes +, et nitrites +.

S’il est négatif : évoquer un autre diagnostic.

S’il est positif : un ECBU est réalisé systématiquement.

b) ECBU avec antibiogramme :

– Systématique avec la mise sous antibiotique.

– Une seule dose d’antibiotique suffit à rendre négative une uroculture.

– PNA retenue si leucocyturie ≥ 10⁴/ml avec bactériurie ≥ 10³/ml pour E. coli et ≥ 10⁴/ml pour les autres entérobactéries.

Nb : la prise d’antibiotiques doit être commencée sans délai après le recueil des urines.

Le résultat de l’antibiogramme permettra d’adapter le traitement antibiotique si besoin.

c) Hémocultures :

– Présence d’une bactériémie à entérobactérie (10 à 20 % des femmes hospitalisées pour PNA simple). Ne modifie pas le pronostic, ni le choix, ni la durée du traitement antibiotique.

– Pas d’indication d’hémoculture si PNA simple avec présentation typique.

d) Si risque de complication ou sans signe de gravité :

Urée, créatinine et éventuellement CRP pour suivre l’évolution.

e) Si PNA grave :

BU, ECBU et antibiogramme, NFS, CRP, urée, créatinine et hémocultures.

3) Imagerie :

– Si premier épisode de PNA sans signe de gravité et/ou non hyperalgique : aucun examen morphologique initial recommandé.

– Si PNA hyperalgique : échographie rénale (< 24 h) ; elle peut mettre en évidence une dilatation anormale des voies urinaires, la présence d’un calcul (ou lithiase), ou une complication comme un abcès rénal.

– En cas d’évolution défavorable à 72 h d’antibiothérapie : échographie rénale (suspicion de lithiase) ou UROSCANNER (injection) (suspicion d’abcès rénal).

– PNA à risque de complication ou grave : UROSCANNER (examen de référence) ou échographie rénale (si contre-indication).

4) Etiologies : Cf chapitre “cystite simple”

3. Eléments de gravité et pronostic :

– L’apyrexie doit être obtenue après 72 h d’antibiothérapie.

– Hospitalisation si :

. hyperalgique,

. doute diagnostique,

. vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,

. conditions socioéconomiques défavorables,

. doute sur l’observance médicamenteuse,

. traitement antibiotique à prescription hospitalière (rare),

. PNA grave (sepsis sévère).

– Anomalies de l’arbre urinaire (reflux, tumeurs, lithiase…), grossesse, diabète, immunodépression, insuffisance rénale, rein unique doivent également nécessiter l’hospitalisation.

4. Prise en charge thérapeutique :

1) PNA simple sans signe de gravité :

a) Traitement probabiliste en attendant l’antibiogramme (débuté immédiatement après réalisation de l’ECBU) :

– 1^ère intention : en l’absence de traitement par quinolone dans les 6 mois :

. fluoroquinolones par voie orale : ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour ou lévofloxacine : 500 mg par jour,

– 2^ème intention : en cas de prise de fluoroquinolones dans les 6 mois :

. céphalosporines de 3^ème génération par voie parentérale : ceftriaxone (IM, IV) : 1 g par jour (2 g par jour si signes de gravité ou patient obèse : IMC > 30).

b) Traitement de relais : (désescalade fortement recommandée pour la molécule active avec le spectre le plus étroit) :

– Par ordre de préférence :

. amoxicilline : 1 g 3 fois par jour pendant 10 jours ;

. cotrimoxazole : 800 mg/160 mg 2 fois par jour pendant 10 jours ;

. amoxicilline-acide clavulanique : 1g 3 fois par jour pendant 10 jours ;

. ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour ou lévofloxacine 500 mg 1 fois par jour ou ofloxacine 200 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ;

. céfixime : 200 mg 2 fois par jour pendant 10 jours ;

. ceftriaxone : 1 g à 2 g par jour pendant 7 jours ;

. En présence d’entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu : se référer aux recommandations de la SPILF de 2018.

– Suivi :

. réévaluation systématique à 72 heures,

. pas d’ECBU de contrôle sauf si évolution clinique défavorable après 72 heures.

2) PNA à risque de complication sans signe de gravité :

– Au moins 1 facteur de risque de complication.

– Réalisation d’une BU, et en cas de positivité, d’un ECBU.

. Réalisation d’un bilan biologique : CRP, créatinine.

. Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. En cas de contre-indication, l’alternative est une échographie rénale.

– Traitements antibiotiques, probabilistes ou de relais : comparables à ceux de la pyélonéphrite simple, sans signe de gravité, pour une durée de 10 jours si l’évolution est rapidement favorable.

– Suivi :

. réévaluation clinique à 72 heures,

. pas d’ECBU de contrôle si évolution clinique favorable.

3) PNA grave :

– Hospitalisation systématique en médecine, urologie ou réanimation selon les cas.

– Antibiothérapie initialement probabiliste et drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d’obstacle.

5. Consignes et surveillance :

– Pas d’indication d’ECBU de contrôle systématique sauf si PNA sur lithiase (exclure une évolution vers PNA chronique).

– Si évolution défavorable sous traitement (persistance de la fièvre à 72 h) : ECBU et antibiogramme de contrôle et exploration radiologique.

– Chez les femmes dont les symptômes disparaissent puis récidivent en moins de 2 semaines : une nouvelle culture est nécessaire ainsi qu’un antibiogramme. Si la même souche infectante avec le même antibiogramme est à nouveau isolée, une échographie ou un scanner doivent être réalisés. Une nouvelle cure d’antibiothérapie doit être effectuée avec un autre agent pendant 2 semaines.

– Chez les femmes dont les symptômes disparaissent puis récidivent après plus de 2 semaines : l’approche doit être identique à celle d’épisodes sporadiques de pyélonéphrite car l’infection persistante avec le même germe est moins probable.