ATTENTON

 – Ne pas se précipiter sur la demande d’examens complémentaires sans savoir complètement examiné la malade.

 – Ne pas étiqueter un ictère “hépatite virale” sans avoir effectué les examens biologiques nécessaires pour poser ce diagnostic.

 – Ne pas omettre de rechercher d’éventuelles prises médicamenteuses.

 – Ne pas laisser évoluer un ictère cholestatique sans avoir éliminé une obstruction mécanique. Celle-ci impose l’hospitalisation en milieu spécialisé.

L’ictère est une coloration jaune de la peau et des muqueuses, consécutive à un dépôt de bilirubine.

Biologiquement, l’ictère se définit par une bilirubinémie totale supérieure à 10 mg/l ou 20 µmol/l, la pigmentation ne devenant visible que lorsque ce chiffre est supérieur à 20 mg/l ou 40 µmol/l.

1. Conduite de l’examen :            

1) Etape clinique :

Elle doit être la première :

– l’interrogatoire doit faire préciser toutes les circonstances ayant précédé l’ictère :

– à court terme :

. épisode pseudo-grippal ou troubles digestifs évocateurs d’une hépatite virale,

. crise douloureuse avec frissons et fièvre évocatrice d’une obstruction biliaire,

– à moyen  terme :

. altération de l’état général et prurit évocateurs d’une étiologie néoplasique,

– à long terme :

. crises douloureuses fébriles antérieures, prise de médicaments réputés hépatotoxiques ou non,

. transfusions, perfusions, ou injections parentérales,

. antécédents familiaux.

– L’examen doit être méthodique :

. importance de l’ictère : un ictère cutané sans coloration des urines évoque un ictère à bilirubine libre, en pratique maladie hémolytique ou maladie de Gilbert,

. foie augmenté de volume ou non, douloureux ou non,

. vésicule : classiquement une grosse vésicule signe la nature cancéreuse de l’obstacle,

. rate : une splénomégalie franche chez un sujet jeune est en faveur d’un ictère hémolytique.

2) Etape biologique :

Elle comportera systématiquement :

– le dosage de la bilirubine et de ses deux fractions (libre et conjuguée) ; dans les ictères hémolytiques, seule la bilirubine libre est présente ; dans les ictères par obstruction, il y a au moins 80 % de bilirubine conjuguée,

– la recherche de sels et de pigments dans les urines : ils sont absents dans les ictères hémolytiques,

– le dosage des transaminases, SGPT et SGOT dont l’élévation signe la cytolyse,

– le dosage du cholestérol : il est augmenté dans les ictères par obstruction,

– le dosage des phosphatases alcalines : elles sont augmentées dans les ictères par obstruction,

– le taux de prothrombine : sa chute signe une insuffisance cellulaire,

– la NFS : une anémie évoque une maladie hémolytique ; une hyperleucocytose, une infection biliaire,

– la VS : son accélération évoque une infection biliaire ou une origine néoplasique,

– enfin, la recherche de l’antigène HBs.

3) Etape instrumentale :

Elle est à réserver pour plus tard, en cas de diagnostic incertain, pour suivre l’évolution, ou pour faire un choix thérapeutique.

On pourra alors envisager :

– tubage duodénal,

– radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), 

– échographie abdominale,

– tomodensimètrie (scanner),

– fibro-duodénoscopie,

– laparoscopie,

– ponction-biopsie hépatique,

– cathétérisme rétrograde,

– cholangiographie transcutanée,

– cholangiographie transjugulaire.

4) Etape chirurgicale :

C’est exceptionnellement un temps diagnostique mais au contraire la décision logique d’une indication opératoire bien pesée.

2. Choix diagnostique :

Au terme de ces étapes, il faut faire un choix :

1) Habituellement, on élimine facilement un ictère à bilirubine libre :

– anémie hémolytique dont il reste à préciser la cause exacte,

– ou maladie de Gilbert, relativement fréquente, toujours bénigne, due à un déficit partiel en glucuronyl-transférase dont l’ictère peut être amélioré par la prise de GARDENAL (20 à 25 cg/jour).

2) Parmi les ictères à bilirubine conjuguée :

– l’hépatite virale est le premier diagnostic à évoquer en cas de cytolyse (SGPT élevés). La phase pré-ictérique est un des meilleurs arguments diagnostiques. La présence d’antigènes HBs affirme le diagnostic d’hépatite à virus B,

– mais une hépatite médicamenteuse peut aussi donner lieu à une élévation importante des transaminases. Attention donc à la prise d’isoniazide, d’IMAO, ou aux anesthésies répétées par l’halothane,

– les ictères mécaniques entraînent une cholestase (élévation du cholestérol et des phosphatases alcalines) :

. la douleur, la fièvre, les frissons, l’hyperleucocytose sont en faveur d’une lithiase de la voie biliaire principale,

. la progressivité de l’ictère et l’altération de l’état général sont en faveur d’une néoplasie (tête du pancréas, ampullome vatérien, voies biliaires, vésicule, foie),

. mais là aussi il faut penser à une possible étiologie médicamenteuse, certains ictères toxiques étant cholestatiques (Pindione, contraceptifs oraux, phénothiazines).

La cirrhose donne aussi des ictères, mais là le contexte clinique et biologique est en règle évident.

3. Bilirubine libre et conjuguée :

La dégradation de l’hémoglobine des globules rouges est la source de la bilirubine. Une partie est libérée dans le plasma et se fixe sur l’albumine. C’est la bilirubine libre. L’autre partie est captée par l’hépatocyte où elle est “glycurono-conjuguée” par réaction chimique. Elle se déverse alors dans la bile et l’intestin où elle se transforme en urobilinogène.

En cas d’obstacle biliaire elle “régurgite” dans le sang sous sa forme conjuguée.

4. Examens complémentaires :

La prescription des examens complémentaires doit être logique (cf. conduite de l’examen) :

– Bilirubine totale, libre et conjuguée,

– Sels et pigments dans les urines,

– Transaminases SGOT et SGPT,

– Cholestérol total,

– Phosphatases alcalines,

– Taux de prothrombine,

– NFS – VS,

– Ag HBs.

 

Plus tard :

– Electrophorèse,

– ASP,

– Echographie abdominale,

– Scintigraphie hépatique,

– Scanner,

– Tubage et TOGD,

– Laparoscopie,

– Cathétérisme rétrograde.

  • Ictère et grossesse
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