1. Etiologie et physiopathologie :
La majorité (70 à 80 %) des tumeurs pituitaires classifiées préalablement comme adénomes non fonctionnels peuvent en fait produire des hormones glycoprotéiques ou leurs sous-unités libres α et β, parfois à des concentrations faibles.
Les anomalies biosynthétiques au sein de ces tumeurs sont probablement à l’origine de la production inefficace d’hormones intactes et de leur tendance à produire des sous-unités libres.
Les adénomes gonadotropes produisent plus fréquemment de la FSH que de la LH. De même, on observe une augmentation préférentielle de la sous-unité α par rapport à celle de la sous-unité β.
2. Clinique :
Les adénomes gonadotropes sont plus fréquents chez l’homme et leur prévalence augmente avec l’âge.
La production excessive de FSH ou de LH ne provoque pas habituellement de syndrome clinique particulier.
Ces tumeurs sont habituellement de grande taille et se présentent comme des adénomes non fonctionnels, c’est-à-dire révélés par le syndrome tumoral. Ainsi, les anomalies visuelles liées à une expansion suprasellaire par compression des voies optiques est retrouvée chez plus de 70 % des patients.
Une partie importante de ces tumeurs est aussi découverte de façon fortuite lorsque des imageries par scanner ou IRM de la région sont réalisées pour d’autres indications.
L’insuffisance antéhypophysaire associant souvent un hypogonadisme avec une perte de la libido est aussi fréquente.
– Chez l’homme, les tumeurs à FSH peuvent paradoxalement se présenter par un tableau d’hypogonadisme lié à la baisse de la testostérone. Ces patients doivent être distingués de ceux présentant un hypogonadisme primitif par atteinte testiculaire.
Les tumeurs sécrétant principalement de la LH sont très rares mais peuvent provoquer une augmentation de la concentration de testostérone.
– Chez la femme, les tumeurs gonadotropes sont responsables d’irrégularités menstruelles secondaires à l’hypogonadisme hypogonadotrophique.
Après la ménopause, on retrouve souvent des gonadotrophines abaissées du fait du syndrome tumoral qui provoquera une compression de la tige pituitaire et donc une diminution de la stimulation de la GnRH endogène aussi bien des cellules gonadotropes normales que tumorales.
3. Diagnostic :
Etant donné l’absence de signes cliniques spécifiques chez la majorité des patients présentant un adénome gonadotrope, le diagnostic est le plus souvent suspecté à partir de l’imagerie et des examens hormonaux, bien que ces derniers soient souvent peu concluants.
1) Ces tumeurs synthétisent des gonadotrophines de façon inefficace, donc souvent les concentrations de celles-ci ne sont pas élevées.
2) Etant donné la sécrétion pulsatile des gonadotrophines, des dosages ponctuels de ces hormones sont difficiles à interpréter. De plus, les concentrations de gonadotrophines varient énormément et sont normalement élevées chez la femme ménopausée.
De même, le test à la GnRH ne permet pas le plus souvent de distinguer les patients porteurs d’adénomes gonadotropes des individus normaux.
Les tests de freinage ne sont pas non plus discriminatifs.
La seule exploration présentant une certaine utilité est le test à la TRH qui a permis de détecter un certain nombre de ces tumeurs. En effet, la TRH stimule la sécrétion des gonadotrophines intactes ou des sous-unités libres produites par la tumeur alors qu’elle est sans effet sur les cellules gonadotropes normales. Chez les patients présentant des sous-unités α et β augmentées, on peut utiliser ces marqueurs pour évaluer la réponse à la thérapeutique.
Les hommes porteurs d’adénome gonadotrope ont le plus souvent des concentrations de FSH normales ou élevées, mais la testostérone est basse. L’élévation de la prolactine, quant à elle, est la conséquence d’une déconnexion pituitaire. Il est très important de distinguer ces tumeurs des prolactinomes. Comme cela a été signalé plus haut, chez la femme en période postménopausique, les adénomes gonadotropes entraînent une diminution des gonadotrophines. L’absence d’augmentation des gonadotrophines n’exclut donc pas le diagnostic.
4. Traitement :
La symptomatologie des adénomes gonadotropes est liée, comme nous l’avons vu, au syndrome tumoral.
Le principal but du traitement sera donc de réduire la taille de la tumeur.
Le traitement chirurgical permet souvent une correction complète ou partielle des troubles visuels et de l’insuffisance antéhypophysaire à condition que ces troubles ne soient pas trop anciens.
Néanmoins, la chirurgie trans-sphénoïdale est rarement curatrice.
La tumeur résiduelle peut être traitée par la radiothérapie externe même s’il n’y a pas eu jusqu’à présent d’étude randomisée permettant d’évaluer l’efficacité de ce traitement adjuvant.
Lorsque la croissance tumorale est lente on peut, après la chirurgie, se limiter à une surveillance par imagerie et champ visuel. D’autre part, si les sous-unités α ou β étaient augmentées initialement, elles peuvent être utilisées comme marqueurs tumoraux au mieux après stimulation par la TRH. Lorsque la surveillance de ces patients opérés montre une récidive rapide de la tumeur, une nouvelle chirurgie ou une radiothérapie peuvent être réalisées.
