Hyperprolactinémie chez l’homme

L’hyperprolactinémie correspond à une élévation anormale de la prolactine sanguine, hormone sécrétée par l’hypophyse antérieure.

Chez l’homme, elle provoque un hypogonadisme qui se traduit surtout par une baisse de la libido, une impuissance, plus rarement une gynécomastie ou une galactorrhée.

1. Rappels théoriques :

– La prolactine est physiologiquement basse chez l’homme (environ 3 à 15–20 ng/mL selon les laboratoires).

– Un excès de prolactine freine la sécrétion pulsatile de GnRH, ce qui entraîne un hypogonadisme hypogonadotrope (taux de FSH, LH et testostérone bas, oligospermie) avec retentissement sexuel et osseux.

– Les principales causes sont :

. Adénome hypophysaire à prolactine (micro- ou macro-prolactinome).

. Hyperprolactinémie médicamenteuse (neuroleptiques, antidépresseurs, antiémétiques, vérapamil…).

. Hypothyroïdie sévère, insuffisance rénale ou hépatique.

. Hyperprolactinémie « de stress » ou liée à une macroprolactine (forme biologiquement peu active).

2. Quand évoquer une hyperprolactinémie chez l’homme ?

Le dosage de prolactine est indiqué chez l’homme dans les situations suivantes :

– baisse de libido, troubles de l’érection ou anéjaculation inexpliqués,

– infertilité masculine, oligospermie ou azoospermie,

– gynécomastie, plus rarement galactorrhée,

– céphalées, troubles visuels associés à des troubles sexuels (suspicion de tumeur hypophysaire).

3. Conduite à tenir pratique :

1) Confirmer l’hyperprolactinémie :

– Vérifier les conditions de prélèvement :

. matin, au repos, à jeun ou en dehors d’un repas récent, éviter stress et exercice intense,

. éviter la stimulation mamelonnaire, les rapports sexuels et les prises de sang traumatiques juste avant.

– Répéter le dosage en cas d’élévation modérée (ex. 25–60 ng/mL) pour exclure une élévation transitoire.

– Demander au laboratoire la recherche de macroprolactine (précipitation au PEG) quand la clinique est pauvre ou discordante, afin de distinguer une hyperprolactinémie vraie d’une macroprolactinémie peu symptomatique.

2) Rechercher une cause générale ou médicamenteuse :

– Interroger systématiquement sur les médicaments : neuroleptiques, antidépresseurs (IRS, tricycliques), métoclopramide, dompéridone, oestrogènes, opioïdes, vérapamil, anti-H2…

– Prescrire un bilan minimal :

. TSH (hypothyroïdie),

. créatininémie, ionogramme (insuffisance rénale),

. bilan hépatique.

Si un médicament est suspect, discuter son arrêt ou son remplacement avec le prescripteur ; l’hyperprolactinémie médicamenteuse se corrige souvent après réduction / arrêt du traitement.

3) Faut-il réaliser une IRM hypophysaire ?

– L’IRM hypophysaire est recommandée :

. devant une hyperprolactinémie confirmée (≥ 2 fois la normale) chez un homme symptomatique (baisse de libido, dysfonction érectile, infertilité, gynécomastie), après élimination d’une cause médicamenteuse ou générale,

. devant toute hyperprolactinémie associée à des céphalées ou à des troubles visuels,

. devant une prolactine très élevée (souvent > 100 ng/mL), fortement évocatrice de prolactinome, même si la symptomatologie est limitée.

– En revanche, si l’élévation est minime, transitoire, sans symptômes et avec macroprolactinémie isolée, une simple surveillance peut être discutée au cas par cas.

4) Bilan androgénique et fertilité :

– Chez tout homme présentant une hyperprolactinémie vraie, surtout s’il est symptomatique, il est utile de doser :

. testostérone totale (± libre ou biodisponible), LH et FSH,

. ± SHBG, œstradiol,

. spermogramme en cas de projet parental ou d’infertilité.

– Ce bilan permet de juger du retentissement gonadique (hypogonadisme) et d’orienter la prise en charge (substitution androgénique, prise en charge de l’infertilité).

4. Traitement de l’hyperprolactinémie chez l’homme :

1) Principes généraux :

– Les objectifs du traitement sont :

. corriger les symptômes (libido, érection, fatigue, gynécomastie, infertilité),

. normaliser la prolactine et restaurer une sécrétion normale de testostérone,

. traiter l’éventualité d’un adénome hypophysaire (prévenir la progression ou réduire la tumeur).

– Le traitement dépend de la cause :

. hyperprolactinémie médicamenteuse : adaptation / arrêt du médicament si possible, sans recours systématique aux agonistes dopaminergiques,

. hypothyroïdie : traitement substitutif thyroïdien,

. insuffisance rénale ou hépatique : prise en charge de la maladie causale,

. prolactinome ou hyperprolactinémie idiopathique : traitement par agonistes dopaminergiques en première intention.

2) Agonistes dopaminergiques (prolactinomes / formes idiopathiques) :

Les agonistes dopaminergiques sont le traitement de référence des prolactinomes et des hyperprolactinémies idiopathiques :

– Cabergoline (Dostinex ®) :

. dose initiale habituelle : 0,5 mg par semaine, en une prise ou deux prises (ex. 0,25 mg 2 fois/semaine),

. augmentation progressive par paliers de 0,5 mg/semaine à intervalles d’environ un mois, jusqu’à normalisation de la prolactine ou dose maximale tolérée (dose usuelle 1 mg/semaine, parfois jusqu’à 2 à 4,5 mg/semaine dans les formes résistantes),

. elle normalise la prolactine dans la majorité des cas et réduit le volume tumoral, avec amélioration de la libido et de l’érection.

– Bromocriptine (Parlodel ®) :

. alternative, démarrage à faible dose (ex. 1,25 mg le soir) puis augmentation progressive,

. plus d’effets secondaires (nausées, vomissements, hypotension orthostatique), mais efficace lorsque la cabergoline n’est pas disponible ou contre-indiquée.

• Un suivi régulier est nécessaire :

. contrôle de la prolactine (toutes les 6–12 semaines au début, puis espacé),

. surveillance clinique (libido, fonction érectile, céphalées, champ visuel),

. IRM hypophysaire de contrôle (souvent à 6–12 mois pour les macroadénomes, puis selon l’évolution).

3) Place de la chirurgie et de la radiothérapie :

– La chirurgie hypophysaire (voie transsphénoïdale) est discutée en cas :

. d’intolérance majeure ou d’échec des agonistes dopaminergiques,

. de macroadénome compressif ne répondant pas au traitement médical.

– La radiothérapie est exceptionnelle, réservée aux adénomes agressifs ou réfractaires.

4) Traitements complémentaires :

– En cas d’hypogonadisme persistant malgré contrôle de la prolactine : une substitution androgénique (testostérone) peut être discutée, en particulier en l’absence de désir de paternité immédiat.

– En cas de projet parental : on privilégie la restauration de l’axe gonadotrope par le traitement de l’hyperprolactinémie et, si besoin, la prise en charge andrologique spécialisée (stimulation de la spermatogenèse, AMP).