Hirsutisme : traitement

Il est simple mais long et coûteux et fait appel aux :

– antiandrogènes (acétate de cyprotérone) et

– sur le plan cosmétique à l’épilation à la cire, électrique ou au laser, à la décoloration.

1. Principes du traitement :

■ Des mesures cosmétiques sont toujours indispensables.

■ Un traitement antiandrogène est indiqué dans l’hirsutisme idiopathique, les SOPK et les blocs en 21 hydroxylase ; il associe habituellement un stéroïde antiandrogénique périphérique et une activité antigonadotrope : l’acétate de cyprotérone (Androcur ®, cp 50 mg).

En effet, l’acétate de cyprotérone est un anti-androgène puissant qui entre en compétition au niveau de la cible entre la DHT et son récepteur cytosolique.

Le traitement est habituellement proposé du 5^ème au 25^ème jour du cycle, et est donc contraceptif.

L’estrogène est proposé les mêmes jours par voie orale ou percutanée en fonction du contexte métabolique, du désir de la patiente et des habitudes du praticien.

Le but de ce traitement est de ralentir la repousse des poils ; il doit être obligatoirement associé à des mesures cosmétiques et durer au moins 18 à 24 mois, et parfois durant toute la vie génitale.

■ La cause de l’hirsutisme justifie des traitements spécifiques :

– Les tumeurs ovariennes ou surrénaliennes justifient bien entendu une exérèse chirurgicale après un repérage par imagerie et éventuellement dosages étagés. L’hirsutisme et l’acné disparaissent habituellement en quelques semaines après l’intervention.

– L’hirsutisme idiopathique réapparaît éventuellement et nécessite d’autres cures médicamenteuses et cosmétiques.

– Le SOPK a également tendance à perdurer et peut nécessiter plusieurs cures de traitement.

– le bloc en 21 hydroxylase nécessite, outre le traitement antiandrogène, un traitement par l’hydrocortisone de façon à essayer de normaliser le taux de D4, et non pas le taux de 17OH progestérone qui peut rester élevé sans inconvénient. Bien entendu une perte de sel nécessite l’adjonction de 9α-fluoro-hydrocortisone.

2. Traitement étiologique :

1) Hirsutisme idiopathique :

Il faut utiliser un antiandrogène pour ralentir l’hyperconsommation des androgènes par les récepteurs pilosébacés : l’acétate de cyprotérone (Androcur ®), associé à un estrogène pour éviter l’atrophie de l’endomètre induite par l’acétate de cyprotérone.

L’acétate de cyprotérone en comprimés à 50 mg doit être prescrit 20 jours par mois, associé à un estrogène par voie cutanée pendant 20 jours.

Ce progestatif est à la fois antigonadotrope et antiandrogène. Il est donc contraceptif même à demi-dose (25 mg).

Son effet atrophiant sur l’endomètre et le vagin fait qu’en aucun cas il ne faut le prescrire isolément.

Des estrogènes doivent être associés par voie orale ou plus souvent cutanée du fait de l’insulinorésistance, surtout en cas d’excès de poids.

Aucun effet remarquable sur la pilosité ne devrait être espéré avant 9 mois, voire 12 mois de traitement continu.

La durée initiale du traitement est de 2 ans environ, mais on assistera souvent à une rechute de l’hirsutisme à l’arrêt avec nécessité d’une reprise.

Les schémas de prescription de l’acétate de cyprotérone sont variables, mais dans tous les cas, il est indispensable d’avoir un effet contraceptif en raison de la possibilité de féminisation d’un fœtus mâle :

1- soit Androcur ® : 1 cp par jour, du 1^er au 20^ème jour du cycle, associé à de l’estradiol ou du valérate d’estradiol (par voie orale ou percutanée) ; (associer une contraception locale supplémentaire pendant les deux premiers cycles) ;

2- soit Androcur ® : 1 cp par jour pendant 20 jours, associé à la pilule Diane 35 ®, qui associe 2 mg d’acétate de cyprotérone et 35 µg d’éthinylestradiol. 

■ Il peut être utilisé à fortes doses (Androcur ®). On peut être conduit à diminuer la dose d’AC à 25 mg/j, en fonction des effets secondaires : prise de poids, insuffisance veineuse, diminution de la libido, état dépressif, troubles des règles (spotting, spanioménorrhée, voire aménorrhée…).

■ Dans les formes mineures (hirsutismes très discrets) : on peut utiliser des estroprogestatifs qui auront pour effet de :

– bloquer l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et donc mettre la sécrétion des androgènes ovariens au repos,

– et surtout les estrogènes de synthèse augmentent la synthèse de la SHBG (protéine de liaison plasmatique de la testostérone) diminuant d’autant la forme libre de testostérone et donc son activité périphérique.

Les estroprogestatifs de synthèse sont efficaces à condition de sélectionner des molécules à faible activité androgénique :

– pilules de 3^ème génération à base de gestodène, norgestimate ou désogestrel,

– ou anti-androgènes (acétate de cyprotérone) : Diane 35 ®.

2) SOPK :

a) Désir de contraception (malgré la spanioménorrhée) :

On bloquera l’ovulation par une contraception estroprogestative qui agira comme dans le cas de l’hirsutisme idiopathique.

>>> Association :

– Acétate de cyprotérone (Androcur ®) : 50 mg/j du 5^ème au 25^ème jour du cycle ;

– 17β œstradiol : 2 mg/j per os (soit 1 cp de Progynova ® 2 mg, Estrofem ® 2 mg, Provames ® 2 mg…), également du 5^ème au 25^ème jour du cycle.

b) Désir de grossesse :

Il faut stimuler l’ovulation par le citrate de clomifène (Clomid ®) si son poids est normal ++.

3) Bloc enzymatique partiel :

Le traitement est la freination des androgènes par la dexaméthasone : Dectancyl ®  (0,5 mg/j) ou l’hydrocortisone (100 mg/j), ce qui ramène le taux d’androgènes à la normale et rétablit l’ovulation.

(*) Hydrocortisone peut être prescrite systématiquement (en cas d’insuffisance en cortisol) ou de façon intermittente en cas de stress (maladie, intervention chirurgicale…).

NB : Le traitement par hydrocortisone est insuffisant pour traiter l’hirsutisme ⇒ on rajoute Androcur ® et Estradiol.

Dans les deux cas, après freination, une épilation électrique ou au laser sera entreprise. 

NB : Ce traitement freinateur surrénalien est indiqué dans les formes majeures de blocs, ou lorsque les antiandrogènes sont contre-indiqués.

4) Tumeur virilisante :

Le traitement est bien sûr chirurgical, par cœlioscopie, y compris pour la surrénale.

3. Traitement dermatologique : Cf chapitre spécial

4. Surveillance et durée du traitement par androcur ® :

Le suivi d’un traitement par Androcur ® doit être un peu plus fréquent que celui des femmes sous contraceptif oral.

■ Une première consultation de suivi après les trois premiers mois de traitement est souhaitable pour s’assurer de la bonne compréhension du schéma thérapeutique et pour rechercher un éventuel inconfort, lié le plus souvent à un apport estrogénique inadapté au départ : aménorrhée, spotting, règles précoces ou tardives, mastodynie.

L’interrogatoire recherchera d’éventuels effets secondaires liés à Androcur ® lui-même : nausées, asthénie, diminution de la libido ; ils sont rares (moins de 10 % des patientes).

A ce stade, les effets thérapeutiques ne sont pas toujours perceptibles.

La patiente doit être bien informée du délai d’action d’Androcur ® et rassurée sur ce point afin d’éviter les faux échecs liés à un abandon précoce du traitement pour un soi-disant manque d’efficacité.

L’examen clinique doit comporter systématiquement la mesure du poids et de la tension artérielle. II est inutile à ce stade de faire un score comparatif de Ferriman et Gallwey.

A l’issue de cette première consultation, le schéma thérapeutique peut être éventuellement modifié, mais cela ne concernera que les modalités d’apport estrogénique :

– Passage d’une forme orale à une forme percutanée, ou vice-versa, selon le désir de la patiente.

– En cas d’aménorrhée mal vécue par la patiente (la plupart acceptent cet effet secondaire si les explications fournies par le prescripteur sont suffisantes et rassurantes) : augmentation de l’apport estrogénique.

– Les mêmes modifications peuvent être proposées en cas de spotting et/ou de règles tardives. 

■ La consultation suivante peut alors être prévue six mois plus tard.

A ce stade, outre la recherche d’effets secondaires, l’interrogatoire et l’examen analyseront l’efficacité thérapeutique d’Androcur ®.

La fréquence des épilations jugées nécessaires par la patiente est un très bon marqueur de l’efficacité thérapeutique.

Modification de la texture et de la couleur des poils qui deviennent progressivement plus fins et plus clairs.

La patiente doit bien savoir qu’elle ne va pas “perdre ses poils” sous Androcur ®, mais que ceux-ci vont reprendre progressivement leur apparence féminine et revenir à l’état d’un duvet parfaitement physiologique. Un premier score comparatif d’hirsutisme doit être établi.

Toutefois, ce score est peu performant car bien souvent la patiente prend le soin de s’épiler minutieusement avant la consultation… 

■ Les consultations ultérieures se prévoiront tous les six mois.

La durée optimale du traitement est, pour l’hirsutisme, de 18 à 24 mois.

Rien ne s’oppose cependant à la poursuite du traitement, tant que l’hirsutisme demeure invalidant d’un point de vue esthétique et psychologique.

Lorsque l’effet thérapeutique est jugé suffisant et consolidé (score de Ferriman et Gallwey < 10, à 2 consultations successives), le relais peut être pris par un contraceptif oral de 3^ème génération, qui permet en effet de maintenir l’effet antigonadotrope obtenu sous Androcur ®.

II se peut néanmoins que l’hirsutisme récidive de façon lente et modérée sous estroprogestatif. Rien n’empêche en ce cas de revenir au traitement par Androcur ® pendant 6 ou 12 mois. 

NB : La surveillance biologique d’un traitement par Androcur ® n’a pas de raison d’être plus poussée que sous n’importe quel estroprogestatif anticonceptionnel.

Après un premier bilan initial (glycémie, bilan lipidique), le prochain bilan peut être programmé deux ans plus tard, s’il était normal au départ.

Le bilan androgénique n’a pas de raison d’être vérifié sous Androcur ®, sauf s’il persistait un doute quant à une hypersécrétion autonome par une tumeur ovarienne. Ce doute serait alors renforcé par la non diminution de la testostérone plasmatique sous traitement.

Dans les hyperandrogénies ovariennes fonctionnelles, la testostéronémie et la LH plasmatique diminuent de façon constante, lorsqu’elles étaient élevées au départ. II est donc inutile de les vérifier à chaque fois. II en est de même pour l’échographie ovarienne. Un nouveau contrôle n’a d’intérêt qu’à l’arrêt du traitement, lorsque la patiente souhaite une grossesse.