Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (ex-aménorrhée psychogène)

L’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF) est une anovulation chronique sans cause organique, liée à l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH.

Elle est associée à un déficit énergétique (perte de poids, restriction alimentaire, sport intense), au stress ou à leur combinaison.

C’est un diagnostic d’exclusion, posé après élimination des causes organiques.

Elle réalise le plus souvent le tableau de l’anorexie mentale (peur de la prise de poids, restriction, parfois cachexie).

Elle peut aussi survenir dans la boulimie (même à poids normal), dans l’aménorrhée des sportives (déficit énergétique relatif) ou après un simple stress émotionnel.

Certains médicaments (antipsychotiques, dont le sulpiride, antiémétiques dopaminolytiques) provoquent une aménorrhée par hyperprolactinémie : ils sont à rechercher systématiquement.

1. Clinique :

Apparition brutale ou progressive, parfois retardée, après un traumatisme psychologique évident ou non (décès, rupture, conflit familial, violences…) ou lors d’un amaigrissement ou d’un entraînement intensif :

– aménorrhée (ou oligoménorrhée) avec signes d’hypœstrogénie (sécheresse vaginale, bouffées de chaleur),
– hypogonadisme hypogonadotrope.

L’examen gynécologique est normal.

Rechercher l’IMC bas, la bradycardie, l’hypotension, les signes de carence et un trouble du comportement alimentaire.

2. Biologie :

Le bilan initial vise à exclure les autres causes :

– β-hCG,

– TSH, T4 libre,

– prolactine,

– FSH, LH, œstradiol et AMH.

Profil typique : FSH et LH basses ou normales basses, œstradiol bas, prolactine et TSH normales.

Le test aux progestatifs peut être utilisé : une hémorragie de privation témoigne d’une imprégnation œstrogénique conservée.

3. Autres examens complémentaires :

– Échographie pelvienne : utérus et ovaires de petite taille, endomètre fin, absence de signes de SOPK.

– IRM hypothalamo-hypophysaire (coupes hypophysaires, gadolinium) en cas de céphalées sévères ou persistantes, de vomissements persistants non provoqués, de troubles visuels ou de signes neurologiques.

– Ostéodensitométrie (DXA) dès 6 mois d’aménorrhée, plus tôt en cas de dénutrition sévère ou de fragilité osseuse.

4. Physiopathologie :

Le déficit énergétique et le stress entraînent une baisse de la leptine, une élévation de la ghréline et du cortisol, et une inhibition de la pulsatilité de la GnRH.

Il en résulte une baisse de la LH et de la FSH, un défaut de maturation folliculaire, une anovulation et une hypœstrogénie.

5. Pronostic :

Le pronostic est bon si le facteur causal est corrigé : la reprise de poids, la réduction de l’effort et le soutien psychologique permettent un retour des cycles.

Les complications sont la perte osseuse (ostéopénie, ostéoporose, risque de fracture) et l’infertilité.

6. Traitement de l’AHF :

1) Traitement de première ligne :

– correction du déficit énergétique : amélioration des apports caloriques et de la nutrition, réduction de l’activité physique, prise de poids si nécessaire,

– soutien psychologique, de préférence TCC,

– prise en charge multidisciplinaire (gynécologue, nutritionniste, psychiatre, endocrinologue) ; l’anorexie mentale sévère impose un avis spécialisé.

2) Protection osseuse :

Si les règles ne reviennent pas après un essai raisonnable des mesures précédentes : œstradiol transdermique, de courte durée, avec un progestatif oral cyclique.

Les contraceptifs oraux ne sont pas recommandés dans cette indication, et les bisphosphonates, le dénosumab, la testostérone et la leptine sont déconseillés.

3) Désir de grossesse :

Corriger d’abord le déficit énergétique.

En cas de persistance de l’anovulation avec œstrogénisation endogène suffisante : citrate de clomifène.

Les gonadotrophines nécessitent une surveillance de l’hyperréponse.

4) Pas de désir de grossesse :

Proposer une contraception adaptée, car l’ovulation peut reprendre de façon imprévisible.