1. Définition :
L’aménorrhée de la sportive est une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle liée à une disponibilité énergétique basse (DEB).
Elle s’intègre dans le syndrome de déficit énergétique relatif dans le sport (RED-S), qui regroupe les conséquences d’une DEB sur la fonction menstruelle, la santé osseuse, le métabolisme et les performances ; il touche aussi les hommes.
C’est un diagnostic d’exclusion.
2. Mécanisme :
La disponibilité énergétique (DE) correspond à l’énergie restant disponible pour l’organisme après déduction du coût de l’exercice :
– DE = (apport énergétique − dépense d’exercice) / masse maigre,
– optimale vers 45 kcal/kg de masse maigre/jour,
– < 30 kcal/kg/jour : de nombreuses fonctions sont perturbées (repère, non seuil absolu).
La DEB peut exister sans trouble alimentaire déclaré : restriction involontaire (apports insuffisants face à une dépense élevée) ou volontaire (contrôle du poids, anorexie, boulimie).
3. Physiopathologie :
La DEB entraîne une baisse de la leptine, une élévation de la ghréline et du cortisol, et une diminution de la pulsatilité de la GnRH.
Il en résulte une baisse de la pulsatilité de la LH, une altération de la maturation folliculaire, une anovulation et une hypœstrogénie.
Le cycle se dégrade progressivement : insuffisance lutéale ou dysovulation, puis oligoménorrhée, puis aménorrhée.
4. Facteurs associés :
– sports d’endurance, à esthétique ou à catégories de poids (danse, course de fond, gymnastique),
– stress, comportements alimentaires anarchiques, variations de la masse corporelle,
– anabolisants (dopage) : aménorrhée par rétrocontrôle négatif, mécanisme distinct.
5. Bilan :
Exclure les autres causes :
– β-hCG, TSH, prolactine, FSH, LH, œstradiol,
– dépistage d’un trouble du comportement alimentaire, recherche de fractures de fatigue,
– DXA dès 6 mois d’aménorrhée, et plus tôt si dénutrition sévère, DEB importante ou antécédent de fracture.
6. Retentissement :
La carence œstrogénique expose à une baisse de la densité osseuse et à un risque accru de fractures de fatigue, parfois irréversible si elle survient pendant l’acquisition du pic de masse osseuse.
7. Prise en charge :
1) Première ligne :
– restauration de la disponibilité énergétique : augmenter les apports, ajuster l’entraînement, gain de poids si nécessaire,
– soutien psychologique, de préférence TCC,
– prise en charge multidisciplinaire (médecin du sport, nutritionniste, psychologue).
2) Protection osseuse :
En cas de non-retour des règles malgré ces mesures : œstradiol transdermique de courte durée avec progestatif cyclique.
La pilule œstroprogestative n’est pas recommandée dans cette indication, car elle masque l’aménorrhée sans corriger la cause ni protéger l’os.
En pratique quotidienne :
Une aménorrhée chez une sportive n’est jamais « normale ».
Elle impose un bilan d’exclusion, une évaluation de la disponibilité énergétique et, en cas d’aménorrhée prolongée, une évaluation osseuse.
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