Tumeur phyllode

1. Définition :

La tumeur phyllode est une tumeur rare du sein, qui se développe à partir du tissu conjonctif.

C’est une tumeur bien limitée, généralement bénigne mais des formes malignes existent.

Il s’agit d’une tumeur mixte, dite fibro-épithéliale, caractérisée par la prolifération de cellules épithéliales et de cellules du tissu conjonctif, alors que la majorité des cancers du sein affecte les cellules glandulaires. 

Elle est souvent de grande taille, et n’est pas encapsulée (comme l’adénofibrome).

Sa croissance est rapide, en quelques jours à quelques semaines.

Elle impose une exérèse chirurgicale large (car risque important de récidive locale) et son diagnostic ne sera certain qu’après examen histologique.

2. Epidémiologie :

Particulièrement rare, la tumeur phyllode représente moins de 1 % de toutes les tumeurs mammaires (bénignes et malignes).

En grande majorité de très bon pronostic, cette tumeur est rarement cancéreuse.

1) Personnes concernées :

L’âge de survenue varie de 15 à 60 ans, avec un âge moyen de 45 ans, soit environ 20 ans plus tard que les adénofibromes, mais plus précoce que les cancers du sein.

Le jeune âge est corrélé à un degré moindre de malignité.

En majorité, les patientes touchées sont nulligestes.

Les tumeurs phyllodes sont bilatérales dans 30 % des cas.

2) Facteurs de risque :

Différents facteurs de prédisposition génétique sont suspectés dans l’apparition et l’évolution de ces tumeurs.

3. ANA-PATH :

La tumeur phyllode correspond à une prolifération de cellules épithéliales et conjonctives de la glande mammaire, comme les adénofibromes, mais la prolifération conjonctive est dysharmonieuse, atypique.

On classe les tumeurs phyllodes en trois grades :

1) Grade 1 :

Il désigne les tumeurs phyllodes bénignes (70 % des cas).

L’histologie montre une double prolifération glandulaire et conjonctive.

La prolifération conjonctive, plus dense que dans l’adénofibrome, est faite de fibroblastes : cette prolifération conjonctive est plus marquée en périphérie des canaux et quelques mitoses peuvent se voir, contrairement à l’adénofibrome où elles sont virtuellement absentes.

Si macroscopiquement la tumeur phyllode bénigne semble bien limitée, elle ne présente pas de pseudo-capsule comme l’adénofibrome et a tendance à diffuser dans le tissu adipeux sous forme de petits amas tumoraux. Les récidives sont donc fréquentes si l’exérèse chirurgicale n’est pas suffisante.

2) Grade 2 :

Il désigne les tumeurs borderline ou frontières, c’est-à-dire à la limite de la malignité (15 % des cas).

3) Grade 3 :

Il désigne les tumeurs phyllodes malignes, aussi appelées sarcomes phyllodes (15 % des cas).

Les tumeurs phyllodes de grade 1 prolifèrent moins vite et sont souvent de petite taille (de l’ordre du centimètre), les tumeurs phyllodes de croissance rapide et de grande taille (jusqu’à 15 cm) étant plus souvent malignes.

Seules les tumeurs phyllodes malignes sont susceptibles d’engendrer des métastases, surtout au niveau pulmonaire ou encore hépatique (avec un risque de 10 à 20 %).

Les métastases se font par voie hématogène et non lymphatique.

Nb : La tumeur phyllode maligne ne doit pas être confondue avec les sarcomes mammaires purs et le sarcome péri-galactophorique, entité très rare.

4. Symptomatologie :

La plupart des tumeurs phyllodes sont indolores et ne sont pas associées à une adénopathie axillaire.

A la palpation : la tumeur phyllode se présente sous la forme d’un nodule ferme, parfois bosselé, bien limité, d’accroissement rapide, dont le temps de doublement est souvent inférieur à 3 mois, polylobé, régulier, mobile quand il est de petite taille, adhérent aux plans musculaires lorsqu’il est volumineux.

Les tumeurs les plus volumineuses peuvent amaincir le revêtement cutané et s’accompagner d’ulcérations.

Rarement, on observe un écoulement mamelonnaire ou la rétractation du mamelon.

Le diagnostic différentiel clinique avec un adénofibrome est difficile lorsqu’il s’agit de lésions centimétriques.

Cependant, les tumeurs phyllodes peuvent atteindre des tailles variant d’un à plusieurs centimètres : 15 % de ces tumeurs dépassent 15 cm de diamètre.

Nb : Si une tumeur phyllode prolifère rapidement et qu’elle est de grande taille (≥ 15 cm) : elle est probablement maligne. Elle peut alors évoluer pour former des métastases.

5. Diagnostic :

La tumeur, qui forme une masse souple bien délimitée, est souvent découverte lors de l’autopalpation ou de l’examen clinique en consultation gynécologique.

La croissance rapide d’une masse connue préexistante peut évoquer le diagnostic, également orienté par l’âge de la patiente.

1) Imagerie :

Les examens d’imagerie privilégiés sont la mammographie et l’échographie.

L’IRM peut apporter des renseignements dans des cas précis. 

Cependant, ces examens ne permettent pas d’évaluer le grade de la tumeur phyllode, ni de la distinguer de l’adénofibrome, une tumeur mammaire bénigne assez proche.

a) Mammographie (numérisée si possible) :

Dans ces seins jeunes, souvent denses : la performance diagnostique est renforcée par l’utilisation de la mammographie numérique qui améliore de façon significative la résolution et le contraste.

La tumeur phyllode se traduit par un surcroît d’opacité arrondie ou ovalaire, dense, dont les contours réguliers ou lobulés par endroits sont, par ailleurs, indissociables du parenchyme adjacent.

Les clichés complémentaires localisés sous compression dosée ou en agrandissement, mettent parfois en évidence un aspect flou des contours, souvent corrélés à un type histologique plus agressif.

La présence de microcalcifications intra-lésionnelles est exceptionnelle.

b) Echographie :

La tumeur phyllode se caractérise typiquement par une masse ovalaire, à grand axe horizontal, parallèle au plan cutané, de taille importante.

La notion d’accroissement rapide est parfois le seul élément évocateur du diagnostic.

Les contours sont polycycliques, souvent nets ; la structure hétérogène, de composante mixte, comportant parfois de petites zones de kystisation ou réalisant un aspect en logettes.

Le Doppler pulsé à codage couleur, met en évidence une hypervascularisation harmonieuse à prédominance périlésionnelle et un index de résistance élevé.

c) IRM :

Elle n’est pas systématique.

L’IRM n’est réalisée qu’en cas de forte suspicion de malignité car il n’y a pas de séméiologie spécifique.

La tumeur phyllode bénigne se présente généralement comme un adénofibrome : après injection de produit de contraste, le rehaussement est faible, homogène et progressif en plateau.

Dans le cas de lésions plus agressives, le rehaussement est plus précoce avec, parfois, un phénomène de wash-out.

L’existence de remaniements kystiques est souvent corrélée à un fort degré de malignité.

Aucun critère mammographique, échographique ou IRM ne permet de préjuger du grade histologique de la tumeur phyllode.

2) Microbiopsie :

La cytoponction n’est plus pratiquée : seules les microbiopsies (ou biopsies percutanées) réalisées sous guidage échographique permettront un diagnostic histologique préopératoire.

Les tumeurs phyllodes, comme les adénofibromes, sont des tumeurs fibro-épithéliales, c’est-à-dire, des tumeurs à double prolifération, à la fois épithéliale glandulaire et conjonctive.

C’est l’aspect histologique de la composante conjonctive qui va permettre de distinguer les tumeurs phyllodes bénignes (diagnostic différentiel avec l’adénofibrome), les tumeurs phyllodes malignes (sarcomes phyllodes) et les tumeurs phyllodes frontières (borderline) : ces tumeurs doivent donc faire l’objet d’un diagnostic préopératoire précis, par microbiopsie dirigée pour histologie, afin de prévoir la bonne prise en charge chirurgicale.

>>> Le diagnostic histologique par microbiopsie :

Le diagnostic histologique de certitude de bénignité d’une tumeur phyllode ne peut être effectué que sur la pièce de tumorectomie, en raison du caractère hétérogène de ces tumeurs.

Les microbiopsies, bien que souvent corrélées avec la tumorectomie, peuvent avoir porté sur les secteurs les moins typiques. De plus, le critère de mauvaise limitation en périphérie n’est pas toujours utilisable sur microbiopsie. Pour ces raisons, selon les cas, le pathologiste pourra soit affirmer l’existence d’une tumeur phyllode bénigne (la bénignité est à confirmer sur la tumorectomie), soit évoquer une tumeur phyllode bénigne sans pouvoir la distinguer formellement d’un adénofibrome.

Le diagnostic formel de malignité pourra, bien entendu, être affirmé sur une microbiopsie.

>>> Le diagnostic histologique sur tumorectomie :

L’usage est de pratiquer un prélèvement par centimètre de tumeur, pour ne pas méconnaitre un secteur où la malignité est évidente. L’étude des marges est primordiale car les récidives sont principalement liées à une marge chirurgicale insuffisante.

6. Histopronostic :

Des récidives locales peuvent se voir à la fois pour les tumeurs phyllodes bénignes et malignes.

La récidive peut montrer une différenciation identique ou différente de la tumeur d’origine.

Les tumeurs phyllodes malignes peuvent donner des métastases à tous les organes (par voie hématogène) mais avec une prédilection pour les poumons et les os. Les métastases ganglionnaires axillaires sont rares (10 à 15 % de cas de maladie systémique).

La fréquence moyenne des récidives locales est de 17 % pour les tumeurs phyllodes bénignes, 25 % pour les tumeurs phyllodes frontières, et de 27 % pour les tumeurs phyllodes malignes.

Il n’y a pas de métastases des tumeurs phyllodes bénignes.

On retrouve des métastases dans 4 % des tumeurs phyllodes frontières et 22 % des tumeurs phyllodes malignes.

Les récidives locales après chirurgie sont très dépendantes de la qualité des marges chirurgicales.

7. Traitement de la tumeur phyllode :

Le traitement habituel d’une tumeur phyllode est une exérèse large.

Une mastectomie peut être plus indiquée si la masse est volumineuse ou si l’histologie évoque un cancer.

Comme toute tumeur du sein nécessitant une intervention chirurgicale, le diagnostic histologique préopératoire (microbiopsie dirigée) est indispensable :

1) Tumeurs phyllodes bénignes et frontières :

Elles bénéficient d’une exérèse large emportant toute la tumeur avec une marge de sécurité de 1 cm.

On privilégie les incisions esthétiques péri-aréolaires ou sous mammaires chez ces femmes souvent jeunes.

L’examen extemporané ne doit pas être demandé.

La pièce est orientée pour que le pathologiste puisse effectuer des prélèvements sériés.

Au laboratoire, les marges chirurgicales sont repérées à l’encre de Chine à condition que la pièce opératoire ne soit pas entaillée.

En cas de marges chirurgicales non in sano, une reprise chirurgicale s’impose.

2) Tumeur phyllode maligne :

Lorsque la tumeur est maligne, la chirurgie est automatique avec une marge de 2 à 3 cm, une fois encore pour éviter tout risque de récidive.

Mais en général, elle est traitée par mastectomie, sans curage ganglionnaire lymphatique.

“La tumeur phyllode ne se dissémine pas au niveau ganglionnaire et les traitements complémentaires comme la radiothérapie ou la chimiothérapie ne sont pas clairement validés”.

* Radiothérapie externe du sein :

Elle peut constituer un traitement adjuvant (complémentaire à la chirurgie) en présence d’une tumeur phyllode maligne, surtout en cas de rechute.

* Chimiothérapie adjuvante :

La chimiothérapie adjuvante d’une tumeur phyllode maligne n’est pas systématique et doit être évaluée au cas par cas, en fonction de chaque cas et des caractéristiques de la tumeur. Si ce traitement est appliqué : on utilise les mêmes protocoles que ceux utilisés dans le traitement des sarcomes des tissus mous.

8. Surveillance (après traitement) :

– Un bilan sénologique postopératoire sera réalisé à 6 mois (puis tous les 6 mois pendant 3 ans), car les phyllodes récidivent fréquemment dans les 2 ans, parfois sur un mode plus agressif que la lésion initiale. Ainsi une tumeur phyllode de bas grade peut récidiver dans les 2-3 ans sous forme de haut grade. Pour limiter ce risque, on enlève la tumeur avec une marge de sécurité d’au moins 1 centimètre.

– Au delà de 3 ans : le suivi se fera chaque année.

9. Pronostic :

Que l’on se rassure, le pronostic des tumeurs phyllodes est globalement bon.

On note une absence de récidive à 10 ans dans 80 % des cas, quel que soit le grade de la tumeur.

* Les récidives locales restent relativement fréquentes ; elles interviennent majoritairement dans les deux ans qui suivent la chirurgie, mais peuvent se déclarer beaucoup plus tardivement, ce qui impose un suivi régulier.

Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver plus précocement.

Certaines tumeurs bénignes peuvent récidiver sous forme de tumeur cancéreuse, voire d’évolution métastatique.

* En cas de récidive locale : la mastectomie dite “de rattrapage” offre un taux de guérison élevé mais reste un geste mutilant, souvent mal vécu par des femmes encore jeunes.

Le pronostic reste sombre lorsqu’une récidive sur un mode agressif entraîne l’apparition de métastases (généralement pulmonaires). La réponse à la chimiothérapie est rarement durable, le décès pouvant intervenir dans les 4 à 6 mois.

Le suivi a donc un rôle essentiel à jouer.