Les complications de la chimiothérapie sont nombreuses, certaines fréquentes, mais demandent des mesures thérapeutiques très variables.
Les risques iatrogènes par effet cumulatif ou additif sont multipliés en cas de polychimiothérapie.
Les éléments de surveillance clinique : poids, état général, alimentation, état de la bouche, tension artérielle, diurèse (approximative).
L’état hématologique initial, l’état rénal et hépatique doivent être parfaitement connus.
1. Toxicité hématologique :
Tous les produits ont une toxicité hématologique qui porte essentiellement sur les lignées leucocytaires et plaquettaires, et leur utilisation justifie toujours une surveillance régulière de l’hémogramme. Le traitement doit être conduit avec une particulière prudence chez les malades antérieurement irradiées sur de larges champs, chez celles présentant des métastases osseuses et médullaires (myélogramme) et chez les patientes soumises à des chimiothérapies antérieures.
En effet, on assiste toujours après un cycle de chimiothérapie au développement d’une anémie avec neutropénie vers le 5ème jour et d’une thrombopénie vers le 10ème -15ème jour, et dont la réparation se fait en 8 à 15 jours.
La chimiothérapie ne peut débuter que si :
– Hb > 10 g/dl,
– neutrophiles > 1500 PN/mm3,
– plaquettes > 100000/mm3.
2. Toxicité digestive :
– Nausées, vomissements : ce sont les signes les plus connus et les plus redoutés des malades ; ils sont souvent importants avec retentissement sur l’état général ; ils surviennent de façon variable en fonction des drogues et des patientes ⇒ Primpéran ®, corticoïdes (Solumédrol ®, Synacthène ®), anxiolytiques (Tranxène ®, Valium ®…) doivent être prescrits avant le début de la chimiothérapie.
– Diarrhée : assez fréquente, par abrasion de la muqueuse par les drogues (⇒ ralentisseurs du transit).
– Constipation (⇒ huile de paraffine, accélérateurs du transit).
3. Toxicité cardiaque :
La toxicité myocardique des anthracyclines et de la plus utilisée d’entre elles, la doxorubicine, est aujourd’hui bien connue. Elle implique un bilan cardiaque tout au long du traitement (ECG, échographie cardiaque). Une grande prudence doit être de mise chez les patientes ayant des antécédents cardiaques ou lorsque le myocarde a pu être partiellement irradié lors d’une radiothérapie antérieure (champ pariétal gauche, champs mammaires internes). La dose cumulative de doxorubicine à ne pas dépasser se situe autour de 550 mg/m2. Des efforts sont faits actuellement pour mettre au point des anthracyclines ou produits apparentés dénués de toxicité vis-à-vis du myocarde.
4. Toxicité urinaire :
Deux produits sont particulièrement néphrotoxiques : le cisplatine (CDDP ++) et le cyclophosphamide (CPM). Cette toxicité est prévenue par l’hyperhydratation, et dépistée par le dosage de la créatinine plasmatique.
5. Toxicité sur la peau et les muqueuses :
Les atteintes cutanéo-muqueuses sont fréquentes au cours de la chimiothérapie des cancers (du sein). Les mucites (méthotrexate, fluoro-uracile, doxorubicine) risquent d’entraver l’alimentation et de retentir sur l’état général.
L’utilisation simultanée de radiothérapie et de certaines chimiothérapies (méthotrexate, doxorubicine) est susceptible d’entraîner des réactions sévères au niveau des champs irradiés, cutanés ou muqueux : stomatite, œsophagite, anorectite, vaginite, qu’il convient de traiter par une brève corticothérapie, des bains de bouche au bicarbonate…, Calcibronat ®.
L’alopécie qui est de règle avec certains produits (doxorubicine, cyclophosphamide à doses élevées) peut être prévenue par le port de casque hypothermique.
6. Toxicité neurologique :
On connaît la toxicité neurologique possible des dérivés de la pervenche et notamment de la vincristine ; l’emploi de cette substance doit être évité chez les patientes ayant des antécédents neurologiques ou des atteintes nerveuses, qu’elles soient en rapport avec la maladie cancéreuse (compression médullaire) ou avec son traitement antérieur (plexite ou myélite radiques).
7. Toxicité sur les gonades :
Les chimiothérapies sont susceptibles de léser les tissus assurant la fonction de reproduction et d’avoir de ce fait des conséquences sur les femmes traitées (ménopause précoce) et sur leur descendance (avortements spontanés, malformations fœtales) ce qui justifie une stricte contraception non hormonale au cours et au décours de toute chimiothérapie.
8. Autres toxicités :
– L’hépatotoxicité de certains produits (méthotrexate) justifie la surveillance des constantes biologiques hépatiques dont l’élévation peut prêter à confusion avec une atteinte métastatique du foie.
– Les atteintes pulmonaires peuvent se voir lors de l’utilisation de la mitomycine C, du méthotrexate, des produits alkylants.
9. Toxicité sur les veines :
L’extravasation accidentelle de certains cytotoxiques administrés par voie veineuse (anthracyclines, dérivés de la pervenche, mitomycine) provoque la nécrose des tissus environnants avec apparition ultérieure d’ulcération d’évolution lente, pouvant entraîner des séquelles importantes. De ce fait, l’injection de ces produits doit être faite dans la tubulure d’une perfusion intraveineuse, elle-même mise en place de façon particulièrement rigoureuse et jamais du côté de l’évidement ganglionnaire axillaire.
Actuellement, la plupart des antimitotiques doivent être administrés en intra-tubulaire (IT) pour éviter l’extravasation, permettre une hydratation simultanée, et pratiquer le lavage et le rinçage de la veine au fur et à mesure.
En cas de difficultés veineuses, éventualité fréquente chez les patientes polyperfusées, on ne doit pas hésiter à mettre en place un cathéter central, avec éventuellement chambre d’injection sous-cutanée.
Rem : Si l’action cancérogène et leucémogène des substances antinéoplasiques est expérimentalement bien connue, si l’on a signalé chez l’homme la survenue de leucémies et de néoplasies secondaires à des traitements prolongés par agents alkylants (melphalan, chlorambucil), de tels faits sont exceptionnels en matière de traitement des cancers (du sein) et ne doivent pas faire renoncer à l’utilisation de produits ou d’association de produits permettant de prolonger la survie des malades. Ils doivent, par contre, faire écarter, en traitement adjuvant, l’usage des substances dont l’effet cancérogène et leucémogène paraît bien démontré, tel le melphalan.
Au total : Tous ces effets d’intolérance ou de toxicité des chimiothérapies des cancers (du sein) doivent être constamment à l’esprit du thérapeute pour être reconnus à temps.
Si, en matière de traitement des cancers avancés, on est en droit de prendre certains risques, une extrême prudence doit être de règle dans la conduite des traitements adjuvants où tout accident iatrogène grave est inadmissible.
Et dans les cancers en évolution, la balance doit être faite en permanence entre les inconvénients du traitement et le bénéfice acquis vis-à-vis de la maladie néoplasique : c’est dire l’importance d’une appréciation régulière et chiffrée de l’évolution des cibles tumorales (cliniques, radiologiques et biologiques) sur laquelle est jugée l’efficacité du traitement.
Avant de commencer le traitement : Placer un cathéter central
Administrer les médicaments dans les petites veines, comme celles des bras, peut être difficile et toxique. Ces veines étant fragiles, les injections répétées peuvent vite devenir douloureuses.
Il existe également un risque d’extravasation : les produits de chimiothérapie seront déversés dans les tissus entourant la veine (après rupture), ce qui peut endommager les tissus environnants.
Donc avant de commencer la chimiothérapie, il est recommandé de placer un cathéter dans une grosse veine appelée cathéter central (généralement la veine cave supérieure).
Il existe une variété de dispositifs, dont la plus couramment utilisée est la chambre implantable.
Egalement appelé port-a-cath ® ou PAC, le dispositif se compose d’une petite boîte (chambre implantable) et d’un cathéter (tube fin et flexible). Il est placé totalement sous la peau grâce à une brève intervention chirurgicale sous anesthésie locale.
Si une intervention chirurgicale était déjà prévue avant la chimiothérapie, le chirurgien peut en profiter pour installer le dispositif pendant l’intervention chirurgicale sous anesthésie générale.
Le boitier est placée en haut du thorax et reliée au cathéter, lui-même placé dans une grosse veine profonde.
Après l’intervention chirurgicale, une radiographie pulmonaire sera effectuée pour vérifier que l’appareil est correctement placé.
A chaque perfusion, le médicament est injecté à travers la peau directement dans la chambre implantable.
Il existe des patchs anesthésiques cutanés qui peuvent être utilisés pour limiter la douleur lors de l’installation de l’aiguille.
Ce système de cathéter central limite les douleurs liées aux injections répétées car celles-ci sont beaucoup moins profondes. Il reste en place tout au long du traitement et permet une activité physique normale, la natation, les déplacements…
Dans la plupart des cas, le cathéter et la chambre implantable sont bien supportés.
Une gêne peut néanmoins être ressentie en voiture à cause de la ceinture de sécurité.
Il existe un faible risque de thrombose, d’infection du cathéter et même de migration du boitier, qui peut se déplacer légèrement.
Ces phénomènes sont surveillés par l’équipe médicale.
Lorsque le dispositif n’est plus utile, il peut être retiré au moyen d’une brève intervention chirurgicale, généralement sous anesthésie locale.
