Les complications de la chimiothérapie sont nombreuses.
Certaines sont fréquentes, d’autres graves, et leur prise en charge varie beaucoup selon la molécule, la dose cumulée et le terrain.
Le risque iatrogène est majoré par l’effet cumulatif ou additif des polychimiothérapies.
Une surveillance clinique et biologique structurée, adaptée au protocole, reste donc indispensable.
Avant toute cure, il faut connaître l’état hématologique, rénal, hépatique et cardiaque de la patiente.
Le suivi clinique porte sur le poids, l’état général, l’alimentation, la cavité buccale, la tension artérielle et la diurèse.
1. Toxicité hématologique :
Toutes les molécules ont une toxicité hématologique, qui touche surtout les polynucléaires neutrophiles et les plaquettes.
Elle impose une surveillance régulière de la numération formule sanguine (NFS).
Le risque est plus élevé chez les patientes déjà irradiées sur de larges champs, en cas de métastases médullaires ou osseuses, et après plusieurs lignes de chimiothérapie.
Après un cycle, une neutropénie apparaît classiquement vers le 5ème jour, puis une thrombopénie vers les jours 10 à 15 ; la récupération se fait en 8 à 15 jours.
Une nouvelle cure ne doit être débutée que si les seuils sont atteints : polynucléaires neutrophiles au moins 1,5 G/L, plaquettes au moins 100 G/L.
L’hémoglobine est surveillée et corrigée selon les recommandations transfusionnelles en vigueur.
Fièvre et neutropénie : urgence.
Une fièvre supérieure ou égale à 38,3 °C en une mesure, ou supérieure ou égale à 38 °C pendant plus d’une heure, chez une patiente neutropénique, impose une prise en charge hospitalière en urgence.
Il faut réaliser une hémoculture et une antibiothérapie probabiliste à large spectre, sans attendre le résultat.
Un facteur de croissance (G-CSF) est indiqué en prophylaxie primaire lorsque le risque de neutropénie fébrile dépasse 20 %, et il doit être envisagé selon le protocole et le terrain.
2. Toxicité digestive :
Nausées et vomissements.
Ce sont les effets les plus redoutés des patientes.
La prophylaxie repose sur une association de quatre médicaments pour les chimiothérapies à haut potentiel émétisant, y compris les schémas anthracyclines-cyclophosphamide : un antagoniste 5-HT3, un antagoniste NK1, de la dexaméthasone et de l’olanzapine (5 à 10 mg par voie orale, jours 1 à 4 selon les recommandations ASCO/MASCC).
Pour les chimiothérapies à potentiel modéré, une association de trois médicaments est généralement suffisante.
Le traitement doit être adapté au protocole du centre et aux antécédents de la patiente.
Diarrhée.
Elle est fréquente, par atteinte de la muqueuse digestive. Un traitement ralentisseur du transit est proposé, avec réhydratation. Une diarrhée sévère, fébrile ou prolongée impose un avis médical.
Constipation.
Elle est traitée par des laxatifs osmotiques ou des accélérateurs du transit.
3. Toxicité cardiaque :
Les anthracyclines, en particulier la doxorubicine, peuvent provoquer une cardiomyopathie dose-dépendante.
La dose cumulée ne doit pas dépasser environ 450 à 550 mg/m².
Le risque est plus élevé chez les patientes ayant des antécédents cardiaques, une irradiation médiastinale ou pariétale gauche antérieure, ou des facteurs de risque cardiovasculaire.
Selon les recommandations de cardio-oncologie de la Société européenne de cardiologie (ESC, 2022), le bilan comprend un électrocardiogramme et une échocardiographie transthoracique (fraction d’éjection ventriculaire gauche) avant le traitement.
Une réévaluation est faite pendant la chimiothérapie, puis à 3 et 12 mois après la fin du traitement.
Le dosage de troponine et de NT-proBNP se discute selon le niveau de risque, et il est recommandé chez les patientes à haut risque.
Le trastuzumab, anticorps anti-HER2, expose aussi à une dysfonction ventriculaire, plus fréquente après une anthracycline.
Une surveillance échocardiographique régulière est nécessaire pendant toute la durée du traitement.
Une baisse de la FEVG impose une évaluation cardiologique et une discussion sur l’interruption temporaire.
Des formes liposomales de doxorubicine et le dexrazoxane, utilisé en cardioprotection, sont disponibles et peuvent être discutés selon le contexte.
4. Toxicité rénale et urinaire :
Le cisplatine est néphrotoxique et doit être administré avec une hyperhydratation.
Sa toxicité auditive est fréquente et justifie un bilan auditif en cas de symptômes.
Le cyclophosphamide provoque surtout une cystite hémorragique, prévenue par une hydratation suffisante et, selon les protocoles, par le mesna.
La fonction rénale est surveillée par la clairance de la créatinine ou le débit de filtration glomérulaire estimé, plutôt que par la seule créatinine plasmatique, qui sous-estime l’altération précoce.
5. Toxicité cutanéo-muqueuse et annexes :
Les atteintes cutanéo-muqueuses sont fréquentes.
Les mucites (fluorouracile, méthotrexate, anthracyclines) peuvent limiter l’alimentation et altérer l’état général.
Les soins de bouche, la réhydratation et l’adaptation de l’alimentation sont systématiques.
L’association de la radiothérapie et de certaines molécules (anthracyclines, taxanes) augmente le risque de réactions sévères sur les champs irradiés : radiodermite, mucite, œsophagite, anorectite ou vaginite.
Ces réactions se traitent selon le protocole, par des soins locaux adaptés et parfois une corticothérapie brève.
L’alopécie est de règle avec les anthracyclines et les taxanes.
Le casque réfrigérant (hypothermie du cuir chevelu) peut la limiter, selon les protocoles et le type de tumeur.
Les taxanes (paclitaxel, docetaxel) peuvent provoquer une neuropathie périphérique, qui doit être dépistée à chaque cycle, ainsi qu’une rétention hydrique, notamment avec le docetaxel, et des modifications des ongles.
La capécitabine peut entraîner un syndrome main-pied.
6. Toxicité neurologique :
La vincristine et les dérivés de la pervenche sont neurotoxiques.
Leur usage doit être évité chez les patientes ayant des antécédents neurologiques, une compression médullaire ou des séquelles de radiothérapie (plexite, myélite).
7. Toxicité sur les gonades :
Les chimiothérapies peuvent altérer la fonction ovarienne, avec un risque de ménopause précoce.
Elles exposent aussi à des complications fœtales en cas de grossesse : avortements spontanés et malformations.
Une contraception non hormonale est donc recommandée pendant et après la chimiothérapie, selon la conduite à tenir du protocole.
La préservation de la fertilité doit être discutée avant le traitement, lorsque le contexte le permet.
Une suppression ovarienne par agoniste de la LHRH peut être proposée pour limiter l’atteinte ovarienne, selon le type de cancer et le schéma choisi.
8. Autres toxicités :
L’hépatotoxicité de certaines molécules impose la surveillance du bilan hépatique (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines).
Une élévation peut prêter à confusion avec une atteinte métastatique hépatique.
Les pneumopathies d’hypersensibilité sont rares mais graves.
Elles peuvent se voir avec certains agents, et toute dyspnée nouvelle doit faire évoquer ce diagnostic.
9. Toxicité sur les veines :
L’extravasation accidentelle de certains cytotoxiques, notamment les anthracyclines, les dérivés de la pervenche et la mitomycine, provoque une nécrose des tissus environnants, avec une ulcération à évolution lente pouvant laisser des séquelles importantes.
Le produit doit être injecté dans la tubulure d’une perfusion en place, avec un contrôle du retour veineux. Il ne faut jamais utiliser le bras du côté d’un curage axillaire. En cas de difficultés veineuses, fréquentes chez les patientes ayant reçu de nombreuses perfusions, un cathéter central est indiqué, avec ou sans chambre implantable.
Extravasation :
Dans ce cas : arrêter immédiatement la perfusion, aspirer le produit au niveau du cathéter, ne pas retirer celui-ci avant aspiration, puis appliquer la prise en charge spécifique du protocole. Pour les anthracyclines, un antidote spécifique est disponible : le dexrazoxane.
Cancérogénicité.
Certaines molécules alkylantes sont associées à des leucémies et des néoplasies secondaires après des traitements prolongés. Ces complications restent exceptionnelles dans le cancer du sein et ne doivent pas faire renoncer à un traitement efficace. Elles justifient cependant d’éviter les molécules à effet leucémogène démontré lorsqu’un schéma alternatif existe, notamment en traitement adjuvant.
10. Tableau de surveillance :
| Paramètre | Avant chaque cycle | Pendant le traitement | Après le traitement |
|---|---|---|---|
| NFS (PNN, plaquettes, hémoglobine) | Oui | Au jour 1 de chaque cure, et au nadir selon le protocole | Selon le suivi |
| Créatinine, clairance ou DFG | Oui | À chaque cure, et si traitement néphrotoxique | Selon le suivi |
| Bilan hépatique | Oui | À chaque cure si molécule hépatotoxique | Selon le suivi |
| ECG et échocardiographie (FEVG) | Avant le traitement | Selon le niveau de risque et la molécule | À 3 et 12 mois |
| Troponine et NT-proBNP | Selon le risque | Selon le risque et les recommandations ESC | Selon le risque |
| Glycémie et poids | Oui | Selon le protocole | Selon le suivi |
11. Conduite à tenir :
Les signes d’alerte doivent être connus de la patiente et de son entourage, avec un numéro à contacter ou une consigne de consultation d’urgence : fièvre, dyspnée, douleur thoracique, palpitations, œdème, diarrhée sévère, saignement, éruption cutanée extensive, troubles neurologiques, douleur ou rougeur au point d’injection.
Références :
– Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2020.
– Herrstedt J, Roila F, Warr D, et al. 2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer / Ann Oncol. 2023.
– Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J. 2022 ; 43(41):4229-4361.
– Institut national du cancer (INCa). Recommandations et référentiels de prise en charge du cancer du sein.
– Haute Autorité de santé (HAS). Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge du cancer du sein.
– Aapro M, Bohlius J, Cameron DA, et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of G-CSF. Eur J Cancer. 2011.
Avant de commencer le traitement : placer un cathéter central
Les veines périphériques, notamment celles du bras, supportent mal les perfusions répétées de chimiothérapie. Elles sont fragiles, peuvent s’altérer rapidement et deviennent parfois douloureuses. Le risque le plus redouté est l’extravasation : une fuite du produit hors de la veine, qui peut provoquer une nécrose des tissus voisins.
Le cathéter central est un tube souple placé dans une grosse veine profonde, généralement la veine cave supérieure. Il n’est pas systématique. Il est indiqué selon la nature des produits (en particulier les produits vésicants ou irritants), la durée prévue du traitement, et l’état du capital veineux de la patiente.
Le dispositif le plus utilisé est la chambre implantable, également appelée port-a-cath ® ou PAC. Il comprend un boîtier (la chambre) relié à un cathéter. L’ensemble est placé totalement sous la peau, au niveau de la partie haute du thorax, lors d’une courte intervention sous anesthésie locale. Si une intervention chirurgicale est déjà programmée, le chirurgien peut parfois poser le dispositif pendant la même anesthésie générale.
Avant la pose, un patch anesthésiant cutané peut être appliqué pour limiter la douleur de l’aiguille. Après la pose, une radiographie du thorax, ou un autre contrôle radiologique, vérifie la position de l’extrémité du cathéter et l’absence de complication immédiate, notamment un pneumothorax.
À chaque perfusion, une aiguille spécifique, dite aiguille de Huber, est introduite à travers la peau dans la chambre. Ce geste est beaucoup moins douloureux que les ponctions veineuses répétées. Le dispositif reste en place pendant toute la durée du traitement. Entre les perfusions, il peut être désactivé et ne nécessite pas d’aiguille. Il permet une activité physique normale. En revanche, la baignade ou la natation sont déconseillées tant que l’aiguille est en place.
La chambre est en général bien tolérée. Une gêne peut parfois être ressentie au contact de la ceinture de sécurité, en voiture ; un coussinet de protection peut la limiter.
Les complications possibles sont peu fréquentes :
. une thrombose veineuse, pouvant se manifester par un gonflement du bras, du cou ou du visage,
. une infection liée au cathéter, qui impose une consultation rapide, surtout en cas de fièvre,
. une migration ou une rotation du cathéter, avec un risque de mauvais fonctionnement,
. un hématome ou une douleur au point d’implantation dans les jours suivant la pose.
Point d’attention : toute fièvre sous chimiothérapie, avec ou sans cathéter, impose un avis médical immédiat. Chez une patiente porteuse d’une chambre implantable, il faut toujours évoquer une infection liée au dispositif.
Ces complications sont surveillées par l’équipe médicale, avec un contrôle clinique à chaque perfusion.
Lorsque le dispositif n’est plus nécessaire, il peut être retiré lors d’une courte intervention, généralement sous anesthésie locale.