L’histoire naturelle du cancer du sein se fait vers l’évolution métastatique. La radiothérapie peut être d’un grand secours dans le traitement de ces métastases et ce pour le confort de la patiente, ce qui doit être le principal objectif thérapeutique à ce stade de la maladie. Elle est indiquée en urgence, en cas de :
– lésions hyperalgiques,
– lésions menaçantes, sur le plan fonctionnel (compression médullaire, risque de fracture…) ou vital (métastases cérébrales…).
1. Métastases osseuses :
L’irradiation n’est pas systématique : lorsque les lésions sont étendues, le traitement est médical (chimiothérapie-hormonothérapie), la radiothérapie est indiquée en cas de persistance des localisations douloureuses.
Elle est, par contre, indiquée en urgence et d’emblée, en cas de lésion hyperalgique et de lésion menaçante (col fémoral, vertèbre).
L’irradiation aux photons gamma du cobalt est le plus souvent utilisée selon un mode semi-concentré (30 Gy en dix séances et 12 jours) ou en “flash” (13 Gy en deux séances et en 48 heures, puis 15 jours plus tard, 10 Gy en deux séances et en 48 heures) afin de réduire la durée d’irradiation et d’avoir un effet antalgique plus rapide. Il peut y avoir une recrudescence de la douleur après les premières séances mais celle-ci est transitoire. La patiente est souvent soulagée dès la cinquième séance, c’est-à-dire à partir de 15 Gy.
Le volume irradié doit être suffisamment large, englobant l’os métastatique dans son ensemble ou les vertèbres sus et sous-jacentes de celle concernée. L’irradiation vertébrale constitue une urgence thérapeutique lorsqu’il y a un risque de compression médullaire. Les résultats sont excellents avec un effet antalgique obtenu dans 80 à 90 % des cas avec souvent une rémission longue.
2. Métastases cérébrales :
Elles sont réputées être inaccessibles aux traitements systémiques (chimiothérapie-hormonothérapie).
L’irradiation cérébrale permet d’améliorer la symptomatologie clinique liée à la présence des métastases. Les signes d’hypertension intracrânienne régressent rapidement avec la radiothérapie. Celle-ci doit être débutée sous couvert d’une corticothérapie pour éviter l’apparition ou l’aggravation de la symptomatologie neurologique lors des premières séances.
Le volume-cible correspond à l’encéphale dans sa totalité du fait de la multiplicité habituelle des métastases.
L’irradiation est le plus souvent délivrée selon un mode semi-fractionné (30 Gy en 10 fractions sur 12 jours).
En cas de métastase unique, un complément de dose peut être apporté sur un volume réduit.
3. Epidurite :
L’espace épidural est souvent atteint à partir de lésions vertébrales.
L’irradiation est pratiquée en urgence, en flash, comme pour les lésions osseuses.
4. Autres métastases :
– Les métastases hépatiques ne sont irradiées que si elles sont hyperalgiques. Une dose de 15 à 20 Gy sur l’ensemble du foie en fractionnement classique permet de soulager la plupart des patientes.
– Récidives locales et métastases cutanées : les nodules de perméation sur la cicatrice de mastectomie sont irradiés le plus souvent par des électrons de 6 à 13 MeV. Une curiethérapie peut apporter un complément de dose au niveau d’un nodule volumineux.
Cette technique n’est envisageable que si le nombre de nodules de perméation est limité.
