Doses indicatives en mg/m² sauf mention contraire.
1. Situation précoce, RH+/HER2− et triple négatif :
| Protocole | Schéma | Cycles | Notes |
|---|---|---|---|
| ddEC/AC → paclitaxel (dose-dense) | EC 90/600 (ou AC 60/600) J1 = J15 → paclitaxel 175 q14j ou 80 hebdo | 4 puis 4 (ou 12 hebdo) | G-CSF obligatoire. Schéma de référence si risque élevé |
| EC/AC → docétaxel | EC 90/600 q21j → docétaxel 100 q21j | 4 puis 4 | Alternative non dose-dense |
| FEC100 → docétaxel | 5-FU 500, épirubicine 100, cyclophosphamide 500 q21j → docétaxel 100 | 3 puis 3 | Schéma classique français (PACS 01) |
| TC | Docétaxel 75 + cyclophosphamide 600 q21j | 4 à 6 | Risque moindre, ou contre-indication aux anthracyclines |
| CMF | Cyclophosphamide, méthotrexate, 5-FU | 6 | Historique, réservé à des situations particulières |
2. Triple négatif, stade II-III (schéma KEYNOTE-522) :
| Temps | Schéma |
|---|---|
| Néoadjuvant, phase 1 | Pembrolizumab 200 mg q21j + carboplatine (AUC 5 q21j ou AUC 1,5 hebdo) + paclitaxel 80 hebdo, 12 semaines |
| Néoadjuvant, phase 2 | Pembrolizumab 200 mg q21j + EC 90/600 (ou AC 60/600) q21j × 4 |
| Chirurgie | Puis traitement locorégional (radiothérapie selon indication) |
| Adjuvant | Pembrolizumab 200 mg q21j × 9 cycles |
| Si non-pCR | Capecitabine (alternative) ; olaparib 1 an si gBRCA muté ; poursuite du pembrolizumab |
Les recommandations AGO prévoient, après non-pCR sous anthracycline-taxane, la capecitabine (jusqu’à 8 cures q3w), l’olaparib si gBRCA muté, et la poursuite du pembrolizumab (9 cures q3w) s’il a été débuté en néoadjuvant.
L’ASCO souligne qu’il n’existe pas de données à l’appui de l’association du pembrolizumab avec la capecitabine ou l’olaparib. ago-online guidelinecentral
3. HER2+ :
| Situation | Schéma |
|---|---|
| Néoadjuvant ou adjuvant standard | TCHP : docétaxel 75 + carboplatine AUC 6 + trastuzumab (8 puis 6 mg/kg) + pertuzumab (840 puis 420 mg) q21j × 6 |
| Alternative moins toxique | THP : taxane + trastuzumab + pertuzumab, éventuellement après anthracyclines |
| Petites tumeurs N0 (pT1a-b) | APT : paclitaxel 80 hebdo × 12 + trastuzumab, puis trastuzumab seul jusqu’à 1 an |
| Durée de l’anti-HER2 | 1 an au total (± pertuzumab si N+ ou néoadjuvant) |
| Non-pCR après néoadjuvant | T-DM1 3,6 mg/kg q21j × 14 cycles (KATHERINE) |
4. Traitements associés à connaître :
| Molécule | Indication | Dose et durée |
|---|---|---|
| Olaparib | gBRCA1/2 muté (≥ 2 cm ou pN+ en adjuvant ; non-pCR en post-néoadjuvant) | 300 mg × 2/j, 1 an |
| Capecitabine | Triple négatif non-pCR (sans pembrolizumab) | 1250 mg/m² × 2/j J1-J14 q21j, 6 à 8 cycles |
| Abemaciclib / ribociclib | RH+/HER2− à haut risque (voir hormonothérapie) | Selon AMM, avec hormonothérapie |
Maladie métastatique : voir le chapitre dédié (le choix repose d’abord sur le sous-type et le statut PD-L1/HER2).
Avant chaque cure : NFS, créatininémie, bilan hépatique. FEVG avant anthracyclines et anti-HER2 (surveillance régulière). Test de grossesse. Dépistage du déficit en DPD avant fluoropyrimidines.