La béance cervico-isthmique (BCI) est l’incapacité du col et de l’isthme à jouer leur rôle physiologique d’occlusion de l’utérus, indispensable à la protection et au maintien de l’œuf dans la cavité utérine jusqu’au voisinage du terme.
1. Etiologies :
1) Causes traumatiques (acquises) :
– curetage après dilatation forcée du col aux bougies de Hégar,
– amputation ou conisation du col,
– traumatismes obstétricaux :
. accouchements de gros enfants, accouchement par le siège,
. efforts de poussée ou manœuvres instrumentales à dilatation incomplète,
. déchirures du col non réparées,
. césarienne segmentaire verticale avec incision s’étendant trop vers le col.
2) Causes fonctionnelles (congénitales) :
Les béances fonctionnelles sont révélées par la grossesse et sont souvent associées à des utérus hypoplasiques ou malformés.
On entrevoit déjà que l’incompétence cervico-isthmique peut avoir dans certains cas un support anatomique, mais pas obligatoirement, ce que confirment d’ailleurs les méthodes diagnostiques de la BCI.
2. Physiopathologie :
Plusieurs facteurs interviennent dans la mise en travail prématuré en cas de BCI :
– La résistance mécanique du col est diminuée : au cours de la grossesse, des contractions utérines de faible intensité (Braxton-Hicks) peuvent accroître l’ouverture du col,
Au cours du travail : elle se manifeste par une durée de dilatation très courte.
– Existence d’une relation entre la dilatation du col et la survenue de contractions (Fergusson) : il existerait au départ du col une voie nerveuse afférente vers l’hypothalamus qui, stimulée, serait responsable de la libération d’ocytocine à partir de la post-hypophyse.
– Absence de bouchon muqueux : le bouchon muqueux présent normalement jusqu’à la fin de grossesse est une barrière anti-infectieuse efficace par son contenu riche en Immunoglobulines.
En cas de béance, l’ouverture du col entraîne la disparition de la glaire => risque élevé d’infection endocervicale puis amniotique, responsable de la survenue de contractions.
3. Diagnostic positif :
Il doit être soupçonné d’après l’étude des antécédents et les données de l’examen clinique.
1) Interrogatoire :
– Notion de traumatisme du col (chirurgical ou obstétrical).
– Avortements tardifs (2ème trimestre) de fœtus vivants ou accouchements prématurés, survenant brutalement, sans contractions douloureuses.
2) Au cours de la grossesse :
– TV : col ouvert, à travers lequel on perçoit le pôle inf de l’œuf ; le fœtus et les membranes font protrusion dans le vagin.
– Spéculum : col béant, raccourci, recherche de cicatrice de déchirure du col, parfois érosions cervicales.
– Echographie : Cf chapitre spécial.
3) En dehors de la grossesse :
– Spéculum + TV : recherche de lésions traumatiques du col (déchirure latérale).
– Exploration douce aux bougies de Hégar (calibrage) : l’examen pour la recherche de la béance sera fait en phase lutéale, au moins 3 mois après la fausse couche ou l’accouchement.
Le geste commence par une hystérométrie (bougie N° 3) qui, en principe, ne perçoit pas le ressaut de l’isthme, puis l’opérateur essaie d’introduire la bougie de Hegard N° 8 :
. si elle passe sans difficulté : il s’agit d’une béance certaine ; il est alors possible d’essayer la bougie N° 10, qui, si elle passe à son tour, signe une béance importante,
. si elle passe avec une certaine résistance : il s’agit d’un cas limite et il faudra refaire la manœuvre en repérant bien la direction de l’utérus pour voir si, à ce moment-là, la sonde ne passe pas plus facilement. *** Il ne faut jamais essayer d’emblée de bougie plus petite que la bougie N° 8 ***.
– HSG : image en “conduit de cheminée” du défilé cervico-isthmique, apparaissant très élargi (> 9 mm), sans limite nette avec la cavité utérine (de profil +) 
; recherche de malformations utérines associées.
– Méthode de Bergman : test de traction exercé sur un ballonnet introduit dans la cavité utérine ; l’issue de ce ballonnet hors du col pour une force ≤ 600 gr permet d’objectiver une béance fonctionnelle (non objectivée par l’HSG et le calibrage).
Diagnostic différentiel : col déhiscent de multipare.
4. Traitement de la BCI :
Le traitement de la béance cervico-isthmique est représenté par le cerclage du col.
