1. Méthodes :
1) Traitement médical :
a) Progestatifs :
Les progestatifs visent à corriger l’insuffisance lutéale permettant ainsi de réduire les phénomènes hémorragiques (ménométrorragies).
Pas d’influence sur le volume des myomes, ni leur croissance, par contre ils agissent sur l’endomètre qui est le siège d’une hyperplasie.
Ils sont néanmoins le traitement de première intention, en raison de leur faible coût, de leur bonne tolérance et de leurs effets sur les autres symptômes de l’insuffisance lutéale fréquemment retrouvée à cet âge.
Pour cette raison, le traitement d’un fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux à développement intracavitaire est essentiellement chirurgical.
– 2 voies d’administration :
► Voie orale :
* on préférera les dérivés de la 19-norprogestérone (norprégnanes) (Lutényl ®, Nomégestrol ®, Surgestone ®) du fait de :
. leur affinité puissante vis-à-vis du récepteur à la progestérone,
. de leur activité anti-estrogénique nette,
. et surtout de leur absence d’effet androgénique des dérivés de la testostérone (groupe estranes) : Orgamétril ®.
* On peut aussi utiliser les dérivés de la 17OH-progestérone (prégnanes) (acétate de chlormadinone).
On peut les prescrire en discontinu 10 jours (16ème au 25ème jour du cycle) ou 21 jours par mois (5ème au 25ème jour du cycle) avec maintien des menstruations ou en continu, sur une période de 3 mois.
En raison du risque de méningiome, au-delà de la première année de traitement, ces progestatifs doivent être prescrits et dispensés sous réserve du recueil de l’attestation d’information de la patiente qui devra être renouvelée une fois par an.
L’intérêt de la prescription doit être réévalué annuellement en tenant compte du rapport bénéfice/risque individuel de chaque patiente et de l’évolution des symptômes. Dans la mesure où le risque de méningiome augmente en fonction de la posologie et de la durée d’utilisation, les utilisations prolongées et à fortes doses sont à proscrire.
Nb : La progestérone naturelle par voie orale (Utrogestan ®) n’est pas une bonne indication.
► Voie endo-utérine : dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG).
Le DIU au lévonorgestrel 52 mg (Mirena ®) bien qu’il n’ait pas l’AMM dans l’indication fibrome peut être inséré en cas de ménométrorragies en l’absence de fibromes intracavitaires (types 0 à 2) qui rendraient sa pose difficile, voire impossible. Ce stérilet a une efficacité non négligeable sur ces hémorragies mais provoque 6 mois de spotting.
b) Agonistes de la LHRH (analogues de la GnRH) (Leuproréline, triptoréline) :
Ce sont des peptides de synthèse proches du LHRH naturel, entraînant par le biais d’une castration médicale réversible une diminution du volume du fibrome et des saignements.
Ils ont fait preuve d’une efficacité remarquable, et ont quelques effets secondaires désagréables (en rapport avec la carence estrogénique : bouffées de chaleur, plus inconstamment : céphalées, troubles du sommeil, sécheresse vaginale, baisse de la libido, état dépressif).
Un traitement estrogénique local permettra de pallier un certain nombre de ces effets secondaires.
Leur efficacité est malheureusement transitoire et leur coût élevé.
– Indications : traitement prescrit en pré-opératoire pour une durée limitée dans quelques indications précises :
. correction d’une anémie sévère (Hb ≤ 8 g/dl) avant une myomectomie ou une hystérectomie par diminution des saignements,
. sédation d’une hémorragie rebelle aux progestatifs en vue d’une intervention chirurgicale,
. réduction du volume du fibrome (et/ou de l’utérus) pour faciliter ou modifier la technique opératoire.
– Le traitement ne peut être poursuivi au-delà de 3 mois : il existe en effet un échappement thérapeutique et un risque osseux du fait de la castration médicale.
– Il permet en général d’obtenir une réduction pouvant aller jusqu’à 50 % du volume tumoral.
– Exemple : Triptoréline : Décapeptyl LP 3 mg (IM) ® ou Leuproréline : Enantone LP 3,75 mg (IM ou SC) ® : 1 injection/mois pendant 3 mois au maximum.
Il peut exister des métrorragies 10 à 15 jours après le début du traitement.
Les règles réapparaissent 30 à 90 jours après l’arrêt du traitement.
On sait qu’à l’arrêt du traitement, on peut assister à une ré-augmentation du volume du fibrome (70 %) avec une reprise des symptômes (au maximum dans 50 % des cas).
Il s’agit donc d’une thérapeutique d’attente et non un traitement exclusif, permettant de transformer certaines interventions qui deviennent alors moins contraignantes et moins radicales.
Au total : 50 % des fibromes PREMENOPAUSIQUES deviennent asymptomatiques, ce qui permet à la femme d’atteindre la MENOPAUSE et la régression spontanée.
c) Méthodes adjuvantes :
– Transfusions isogroupe-isoRh en cas d’hémorragies graves,
– Utérotoniques : ocytocine en IM, méthylergométrine en gouttes ou IM,
– Anti-hémorragiques : Etamsylate (Dicynone cp 250 et 500 mg ® – Solution injectable IM-IV à 250 mg/2 ml),
– Antifibrinolytiques : Acide tranexamique (Exacyl cp 500 mg ® – Solution injectable IV 500 mg/5 ml), dont l’efficacité sur le volume des saignements est de l’ordre de 50 % : 500 mg à 1 g, 2 à 3 x/j, durant 48-72 h,
– Apport ferrique (per os, injectable) si anémie ferriprive.
2) Traitement chirurgical :
2 possibilités :
– Traitement conservateur (myomectomie) ;
– Traitement radical (hystérectomie).
a) Chirurgie conservatrice :
– Myomectomie :
Il existe plusieurs possibilités :
. laparotomie,
. cœlioscopie,
. voie basse,
Pour toutes ces méthodes, des récidives sont possibles (15 %).
Nb : Il est reconnu que les myomectomies comportent une morbidité plus grande que l’hystérectomie ; les pertes de sang, le temps opératoire et les douleurs sont plus importantes avec les myomectomies, de même que les complications observées en post-opératoire : fièvre, iléus et anémie.
Par ailleurs, les effets bénéfiques de la myomectomie sont indiscutables : amélioration des ménorragies, diminution des pertes sanguines, de la grosseur utérine et de la cavité utérine…
Les diverses études qui ont porté sur la fertilité et les myomectomies ont montré que 70 à 80 % des femmes qui ont une myomectomie conçoivent avant 2 ans.
– Le curetage hémostatique n’aura d’efficacité que sur les ménorragies en rapport avec une hyperplasie de l’endomètre survenue sur un terrain d’insuffisance lutéale.
Le curetage est aussi indiqué pour des myomes sous-muqueux pédiculés < 2 cm.
b) Chirurgie radicale :
– Hystérectomie totale :
. voie haute,
. voie basse.
La voie basse sera préférée en cas de prolapsus associé ou devant un utérus modérément augmenté de volume après traitement préopératoire par les agonistes de la LHRH et en l’absence d’atrésie vaginale, qui est souvent majorée par ces derniers (⇒ intérêt du traitement estrogénique local).
– Hystérectomie subtotale : laisse en place le col utérin (chez une femme jeune, pour préserver l’activité génitale et les menstruations ; col à surveiller).
3) Embolisation : 
Technique de radiologie interventionnelle visant à obturer l’artère nourricière d’un fibrome afin de le priver de sa vascularisation.
Réalisation d’une embolisation sélective après cathétérisme des artères utérines par injection de particules embolisatrices dans le but d’interrompre la vascularisation des fibromes (nécrobiose aseptique expérimentale).
– Avantages : traitement conservateur permettant d’éviter une chirurgie, avec disparition des saignements et réduction de la taille des fibromes.
Technique pouvant aussi être proposée en préopératoire sur un gros fibrome pour diminuer le risque hémorragique lors de la myomectomie.
– Inconvénients : douleur post-embolisation (d’origine ischémique), infections.
L’embolisation est une technique à éviter chez une femme jeune ayant un désir de grossesse, en raison d’un risque d’insuffisance ovarienne prématurée si du matériel d’embolisation touche la vascularisation ovarienne.
Dans tous les cas, l’embolisation définitive a un intérêt majeur pour les patientes présentant des contre-indications à l’anesthésie ou à la chirurgie, comme alternative à l’hystérectomie.
2. Indications :
1) Formes asymptomatiques :
– L’abstention thérapeutique est la règle pour les fibromes asymptomatiques de découverte fortuite (sans douleur, ni saignement, ni infertilité).
– Surveillance clinique tous les 6 mois.
– Une échographie peut être éventuellement demandée en complément, lorsqu’il y a eu une modification importante du fibrome entre les deux consultations.
Nb : Fibrome asymptomatique et contraception : l’utilisation des contraceptifs oraux doit être extrêmement prudente.
Il semble préférable d’utiliser une contraception uniquement progestative fortement dosée, donnée en discontinu dans le cycle.
Le DIU est contre-indiqué si la cavité utérine est déformée (⇒ apparition ou majoration des ménorragies, mais surtout à cause du risque accru d’échecs).
2) Formes symptomatiques :
L’indication opératoire s’impose toujours si le fibrome est :
– compliqué : . hémorragique (rebelle au traitement médical),
. complications mécaniques (compression de la vessie ou des uretères avec hydronéphrose, torsion),
. nécrosés (nécrobiose aseptique).
– de gros volume (> 10 cm),
– sous-séreux pédiculé,
– intracavitaire ou sous-muqueux (à développement intra-cavitaire) symptomatique ou avant une prise en charge en PMA (hystéroscopie),
– responsable de stérilité, d’avortements à répétition ou de complications obstétricales.
De même, l’indication opératoire est portée en cas :
– d’utérus volumineux, porteur de(s) fibrome(s), dont la taille est supérieure à un utérus gravide de 12 SA (Ø longitudinal ≥ 12 cm et Ø antéro-postérieur ≥ 7 cm),
– de croissance rapide des fibromes ou non-réduction sous traitement médical à cause des possibilités d’un fibromyosarcome.
Le choix entre les différentes techniques dépend de la parité, du désir de grossesse, et de l’âge de la femme :
a) Chez les femmes désirant des enfants :
– une ou plusieurs myomectomies seront le plus souvent réalisées par voie haute,
– les fibromes sous-muqueux pédiculés < 2 cm peuvent être extraits par curetage,
– l’hystéroscopie permet d’extraire des fibromes sous-muqueux de diamètre plus important.
b) Chez les femmes multipares, ne désirant plus d’enfants :
■ Traitement chirurgical :
L’intervention chirurgicale doit consister en une hystérectomie.
Dans tous les cas l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire sera systématique.
■ Traitement médical :
Le traitement des formes symptomatiques a pour but de permettre à la femme d’atteindre avec le minimum de troubles la ménopause. Ce traitement est double :
– En cas de ménorragies et/ou métrorragies : progestatifs (hémostatiques, traitement martial, transfusions), agonistes de la LHRH, DIU-LNG.
– En cas de douleurs vagues : toniques veineux, décongestifs pelviens, cures thermales.
La durée du traitement va dépendre de l’âge, de l’efficacité et de la tolérance :
* en cas de préménopause, le traitement sera en général poursuivi jusqu’à l’installation de la ménopause.
* lorsqu’on se situe bien avant la ménopause, on pourra alors revoir la patiente au bout de 6 mois de traitement pour juger de l’efficacité thérapeutique et la survenue d’éventuels effets secondaires : ce sont ces 2 paramètres qui décideront de la continuation ou de l’arrêt du traitement.
c) Ménorragies importantes :
Le traitement progestatif est inutile, il faut prescrire :
– de l’acide tranexamique (Exacyl cp 500 mg ®),
– des analogues du GnRH (une injection toutes les 4 semaines sur 3 mois) pour arrêter l’hémorragie,
– corriger l’anémie (supplémentation martiale) avant l’intervention.
3. Cas particulier : fibrome + grossesse :
1) Pendant la grossesse :
Il ne faut intervenir que la main forcée, la myomectomie étant hémorragique et provoquant souvent un avortement. La nécrobiose est le plus souvent bien contrôlée par les antibiotiques et les corticoïdes.
2) Pendant le travail :
L’indication d’une césarienne doit être large, portée à la moindre anomalie du travail.
La myomectomie associée à la césarienne ne doit être faite que si elle s’annonce facile.
Si le fibrome a une large base d’implantation ou si l’utérus est polymyomateux, mieux vaut attendre quelques mois et n’envisager le traitement du fibrome qu’après involution utérine.
3) Après l’accouchement :
Faire une RU pour explorer l’utérus et faire le bilan du nombre et de la topographie des myomes.
4) Dans les suites de couches :
L’infection et les phlébites doivent être prévenues par un traitement antibiotique et anticoagulant systématique.
Points clés
Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et la première indication d’hystérectomie chez les femmes en péri-ménopause.
– Le plus souvent asymptomatique.
– Symptôme le plus fréquent : ménorragies (hyperplasie endométriale associée).
– Examen diagnostique de référence : échographie pelvienne.
TRAITEMENT :
– Fibrome asymptomatique ⇒ abstention thérapeutique + surveillance clinique.
– En cas de fibrome interstitiel entraînant des complications hémorragiques : traitement médical (DIU au lévonorgestrel, progestatifs de synthèse) ⇒ traitement d’une hyperplasie endométriale associée.
La chirurgie sera envisagée après échec du traitement médical bien conduit.
– En cas de fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux (< 4 cm) entraînant des complications hémorragiques ou avant PMA : Traitement chirurgical d’emblée ⇒ résection endo-utérine par voie hystéroscopique.
– Hystérectomie totale si utérus polymyomateux et pas de désir de grossesse (voie vaginale, laparotomie, cœlioscopie).
