Ceci est un exemple de rapport médical pour radiothérapie.
Il s’agit de la patiente Y. D, âgée de 72 ans, grande multipare admise dans notre service la première fois le ……….. pour des métrorragies post-ménopausiques.
Le début des troubles remontait à quelques jours avant son hospitalisation, marqué par des métrorragies de moyenne abondance avec des douleurs pelviennes, qui ont nécessité une hospitalisation, au cours de laquelle l’examen gynécologique a objectivé un utérus un peu augmenté de volume, ainsi qu’un col macroscopiquement sain, présentant un petit polype de l’endocol (accouché par le col).
Un curetage biopsique étagé de l’endomètre et de l’endocol a été réalisé.
Résultat de la biopsie : carcinome…
Au vu des résultats, il a été décidé l’intervention chirurgicale : hystérectomie par voie haute.
Une lymphadénectomie n’a pu être réalisée, vu que la malade est très obèse et tarée (diabétique).
Résultat de l’ANA-PATH (27/07/21) : adénocarcinome de type endométrioïde de l’endomètre et infiltrant profondément le myomètre ; région cervicale et annexes : non infiltrés par cette prolifération néoplasique.
Au total, il s’agit de la patiente sus-nommée, âgée de 72 ans, mère de 7 enfants vivants, originaire et demeurant à ………….., (DIABETIQUE, OBESE, déjà opérée pour hernie ???), qui présente un cancer de l’endomètre, classé ………, qui a été opérée par moi-même le 01/07/21 (hystérectomie totale par voie haute), et qui a présenté une mauvaise évolution post-opératoire, avec infection de paroi, rebelle aux traitements locaux et généraux habituels, et qui a nécessité trois reprises chirurgicales.
Elle possède un bilan d’extension normal.
La décision thérapeutique adoptée actuellement est une radiothérapie transcutanée complémentaire.
Restant à votre disposition pour la surveillance conjointe.
