Elle se manifeste environ 6 semaines (4 à 10 semaines) après l’apparition du chancre, et se caractérise par des manifestations cutanéo-muqueuses très polymorphes et diffuses.
Ces éruptions cutanéo-muqueuses sont entrecoupées de phases asymptomatiques de quelques semaines ou mois, cela sur une durée de deux ans en moyenne.
Il est habituel de distinguer des lésions précoces de type superficiel (1ère floraison) et des lésions tardives de type infiltré (2ème floraison), mais pouvant coexister.
1. Première floraison : roséole
La roséole est la manifestation inaugurale ; il s’agit d’une éruption maculaire discrète, rose pâle, disséminée, s’effaçant transitoirement à la pression, à peine visibles, de 5 à 15 mm de diamètre, non prurigineuses, sur le tronc et la racine des membres, disparaissant spontanément en 7 à 10 jours sans séquelles (sauf l’exceptionnelle leuco-mélanodermie ou “collier de Vénus”),
Ses macules (taches) érythémateuses, passent volontiers inaperçues, et peuvent être confondues avec celles d’une toxidermie, d’une virose ou d’une “intoxication alimentaire”.
L’absence de signe fonctionnel et la régression spontanée de l’éruption expliquent la relative rareté du diagnostic à ce stade.
La roséole peut s’accompagner d’adénopathies de petite taille, dures.
Les floraisons suivantes sont d’aspect séméiologique beaucoup plus polymorphe, mais la lésion élémentaire en est presque toujours une papule, ce qui oriente l’enquête diagnostique du clinicien.
2. Deuxième floraison : syphilides papuleuses (très contagieuses)
1) Syphilides papuleuses :
Ce sont de petites papules lenticulaires, fermes, de couleur rouge-cuivrée, avec une collerette de desquamation périphérique. Disséminées sur tout le corps, elles sont particulièrement évocatrices au niveau palmo?plantaire ; elles prennent un aspect pseudo?condylomateux dans la région péri?anale ou les plis.
L’aspect est en fait très variable (“grande simulatrice” : psoriasis, pityriasis rosé, acné…).
Nb : L’absence des syphilides palmo-plantaires n’élimine donc pas le diagnostic de syphilis secondaire ; leur présence est extrêmement évocatrice.
Nb : Les éruptions papuleuses sont, contrairement à ce que l’on pense, peu nombreuses, et la seule constatation de papules évoque systématiquement une syphilis.
2) Lésions muqueuses :
Elles apparaissent peu après. Elles sont :
– buccales (joues, palais, gencives), érosives, rouges, suintantes,
– sur la langue, ce sont des plaques érosives dépapillées, appelées “plaques fauchées de la langue”,
– elles peuvent aussi être génitales ou anales : érosives ou opalines.
Les syphilides génitales et périnéales sont, en général, multiples, papulo-érosives, souvent macérées. Elles sont très contagieuses. La découverte de tréponèmes par examen direct du frottis, obtenu par grattage de leur surface, est facile, alors que cet examen est négatif lorsque l’on prélève des papules non érodées.
Toutes ces lésions sont parfaitement indolores.
3) Autres signes :
Ils doivent être recherchés systématiquement :
– alopécie temporo-occipitale “en clairière”, en petites touffes, transitoire,
– atteinte des sourcils, des cils (impression de coups de ciseaux maladroits).
4) Manifestations générales et viscérales :
Elles sont souvent discrètes, et très diverses : fièvre, asthénie, céphalées (traduisant l’atteinte méningée lymphocytaire), ictère (hépatite), polyarthralgies, polyadénopathies indolores, glomérulonéphrite, uvéite, ostéite, arthrites…
Cette phase correspond à une phase d’invasion massive de l’organisme par le tréponème.
Pour le spécialiste, le faciès des patients est d’emblée évocateur : le sujet a un aspect fatigué, avec un regard sans vivacité et un teint pâle. Une fausse perlèche (papule commissurale fendue en deux), des lésions d’allure séborrhéique des sillons naso-géniens et quelques papules acnéiformes du menton achèveraient de caractériser l’éruption, au même titre qu’une dépapillation en aire de la langue (plaques fauchées), une dépilation des sourcils, ou une alopécie récente faite de plusieurs aires incomplètement déglabrées sur un cuir chevelu intact.
A nouveau, ces symptômes de syphilis secondaire disparaissent (en 3 à 12 semaines) mais la maladie demeure.
S’installe alors une période de latence pendant laquelle le patient ne présente aucun symptôme visible, la maladie se résumant alors à une simple sérologie (+) : c’est la syphilis latente. Cette période est suivie d’une syphilis de stade 3 qui peut être fatale.
3. Diagnostic positif :
– Le fond noir est positif sur les plaques érosives,
– sérologies toujours très positives (possibilité de syphilis secondaire séro-négative discutée chez le séropositif au HIV),
– l’histologie (nombreux plasmocytes) peut redresser quelques erreurs diagnostiques.
Le diagnostic de syphilis primo-secondaire est donc facile, même pour le non-spécialiste, dans la mesure où l’on pense à demander une sérologie de la syphilis devant toute ulcération génitale comme devant toute éruption cutanée qui ne fait pas immédiatement la preuve de son diagnostic.
4. Diagnostic différentiel :
Le diagnostic différentiel de la syphilis secondaire comprend un grand nombre de maladies.
– Les éruptions cutanées peuvent être imitées par le pityriasis rosé de Gibert, qui peut être distingué par la survenue des lésions le long des lignes de clivage de la peau et fréquemment par la présence de “médaillon sentinelle”.
– Les éruptions médicamenteuses, l’exanthème fébrile aigu, le psoriasis, le lichen plan, la gale, et d’autres maladies peuvent être envisagés dans certains cas.
– La plaque muqueuse peut ressembler superficiellement à la candidose orale (muguet).
– La mononucléose infectieuse peut paraître très semblable à la syphilis secondaire, avec un mal de gorge, des adénopathies généralisées, une hépatite et un rash généralisé.
– L’hépatite infectieuse peut aussi prêter à confusion.
Un haut index de suspicion est nécessaire pour faire le diagnostic de syphilis dans certains cas.
Malheureusement même les cas classiques avec des lésions papulo-squameuses hyperpigmentées étendues touchant paumes et plantes ne sont que rarement reconnus sur le plan diagnostique de nos jours.
Heureusement, si les tests sérologiques de la syphilis sont obtenus, ils sont positifs chez 99 % des patients.
La syphilide et la plaque muqueuse contiennent une grande quantité de tréponèmes à l’examen microscopique à fond noir.
La ponction de ganglions lymphatiques peut occasionnellement mettre en évidence des T. pallidums mobiles.
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