Bilan de dépistage des IST : que prescrire et quand ?

Devant une urétrite, une cervicite, des pertes vaginales anormales, des ulcérations génitales ou tout autre signe évocateur d’IST

► Chez la femme :

1. Prélèvements locaux (à réaliser en cabinet ou en laboratoire) :

• PCR pour Chlamydia / Gonocoque : sur prélèvement endocervical et/ou urines du 1er jet. 

• En cas de pertes vaginales moussantes, jaunes ou malodorantes : PCR Trichomonas vaginalis (le frottis frais est peu sensible et n’est plus recommandé en première intention). 

• En cas d’ulcération génitale (ou vésicule) : PCR Herpes Simplex Virus (HSV) types 1 et 2 sur écouvillon de la lésion (la culture virale n’est plus recommandée).

💡 Transport des prélèvements :

Si le prélèvement est effectué en cabinet : respecter les conditions de transport (milieu adapté, délai < 48 h, température ambiante ou réfrigérée selon le laboratoire).

2. Sérologies sanguines (à prescrire après information et consentement éclairé de la patiente) :

• VIH : test combiné antigène p24 + anticorps (4ᵉ génération). 

. Un test négatif à 6 semaines après la dernière exposition est considéré comme fiable. 

. Le test à 3 mois n’est plus systématique, sauf en cas de doute clinique ou exposition très récente. 

. En cas d’exposition très récente (< J14) : le test ARN VIH (PCR) est fiable dès J10–14 et permet un diagnostic plus précoce que le test combiné.

• Syphilis : test de dépistage automatisé (EIA) ou TPHA + VDRL. 

• Hépatite B : Ag HBs (obligatoire). 

. Compléter par Ac anti-HBs (immunité) et Ac anti-HBc (infection passée) si besoin. 

• Hépatite C : anticorps anti-VHC, seulement en présence de facteurs de risque (toxicomanie, tatouages non stériles, partenaires multiples à risque, HSH sous PrEP).

⚠️ L’hépatite C n’est pas une IST classique : la transmission sexuelle est rare, sauf chez les HSH, qu’ils soient VIH+ ou VIH− sous PrEP. Ce point doit être systématiquement évalué.

► Chez son (ou ses) partenaire(s) récent(s) :

Ici, le bilan doit être adapté au sexe, aux symptômes et aux pratiques sexuelles du partenaire (dans les 2 à 3 derniers mois) :

1. 👨‍⚕️ Le partenaire est un homme hétérosexuel (cas le plus fréquent) :

• Urines du 1^er jet : PCR Chlamydia / Gonocoque.

• Sérologies (comme la femme) : VIH (4ᵉ génération), syphilis, Ag HBs. 

• Anti-VHC : uniquement en cas de facteurs de risque.

• Si symptômes urétraux : PCR sur prélèvement urétral (optionnel si urines disponibles). 

• Si ulcération : PCR HSV sur la lésion. 

⚠ IST silencieuses chez l’homme :

Même asymptomatique, le partenaire doit se faire dépister : de nombreuses IST (notamment Chlamydia) sont silencieuses chez l’homme.

2. 🏳️‍🌈 Le partenaire est un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) :

Le bilan est plus large en raison de pratiques sexuelles à risque spécifiques :

• PCR Chlamydia / Gonocoque sur 3 sites : urines, prélèvement pharyngé et prélèvement rectal.

• Sérologies : VIH, syphilis, hépatites A, B et C. 

• Vaccination anti-hépatite A et B si non immunisé (schéma 0-1-6 mois).

• Vaccin HPV recommandé jusqu’à 26 ans chez les HSH non antérieurement vaccinés.

⛔ Hépatite C chez les HSH sous PrEP :

Le dépistage VHC doit être systématique chez les HSH sous PrEP (VIH+ ou VIH−), en raison d’une transmission sexuelle documentée dans cette population. Dépistage recommandé tous les 3 à 6 mois.

3. 👩‍⚕️ La partenaire est une femme :

• La partenaire femme suit exactement le même bilan que la patiente initiale : prélèvements locaux + sérologies sanguines.

* Points clés à retenir :

• Pas de dépistage systématique de l’herpès (HSV) sans lésion : inutile, source d’angoisse, et peu corrélé à la transmission. 

• Mycoplasma genitalium : rechercher uniquement en cas d’urétrite ou cervicite persistante après traitement de Chlamydia et Gonocoque (PCR spécifique, non incluse dans les tests standards). 

• HPV : pas de place dans le bilan IST symptomatique, sauf lésions visibles (condylomes → diagnostic clinique). Le frottis reste un outil de dépistage du cancer du col, pas d’IST aiguë. 

• Phtiriase pubienne (morpions) : la découverte de morpions doit systématiquement conduire à un bilan IST complet (VIH, syphilis, Chlamydia, Gonocoque, hépatites B et C). Le préservatif ne protège pas de la phtiriase : transmission par contact cutané direct entre régions pileuses.

• Toujours proposer le vaccin anti-hépatite B si non immunisé (schéma 0-1-6 mois).

• Notification aux partenaires : informer sur les délais par IST (voir tableau récapitulatif).

. Chlamydia / Gonocoque : 60 jours.

. Syphilis : 3 mois à 2 ans selon le stade.

. VIH : 3 mois.

. Hépatite B : 2 mois.

. Hépatite C : selon contexte clinique.

• Conseil et accompagnement : information sur la transmission, délai d’abstinence post-traitement, et orientation vers une consultation spécialisée si nécessaire.