Ces conduites à tenir sont basées sur les dernières recommandations de l’ESHRE, HAS, ASRM.
1. Couple jeune (< 35 ans) sans antécédent avec désir de grossesse récent (< 1 an) et examens cliniques normaux :
– Conduite à tenir :
. Rassurer : rappeler que 80 % des couples conçoivent spontanément en 12 mois.
. Conseils hygiéno-diététiques : arrêt du tabac, limitation de l’alcool, optimisation de l’IMC, prise d’acide folique.
. Temporiser 12 mois avant tout bilan (sauf si antécédent particulier).
. Courbes de température et TPC théoriquement non recommandés, mais pouvant être réalisés au moindre doute.
– Si pas de grossesse après 12 mois : débuter un bilan minimal (spermogramme, échographie pelvienne, dosages hormonaux de base).
2. Couple jeune (< 35 ans) avec antécédent ou examen anormal :
– Bilan initial :
. Chez la femme : dosages hormonaux (FSH, LH, AMH, prolactine, TSH), échographie pelvienne, HyFoSy (plutôt que HSG en première intention) ± TPC (si tout le bilan est normal).
. Chez l’homme : spermogramme.
– Stratégie thérapeutique :
. Anovulation : stimulation ovarienne simple (citrate de clomifène ou létrozole).
. Pathologie cervicale : traiter la cause (acidité, anticorps) ; si glaire hostile et rebelle aux traitements : IIU.
. Pathologie spermiologique légère/moyenne : IIU (3 à 6 cycles max).
. Pathologie tubaire sévère ou spermiologique sévère : orientation directe vers FIV (ou ICSI si tératospermie sévère).
. Caryotype : seulement en cas d’azoospermie, oligospermie sévère, ou fausses couches à répétition.
3. Couple moins jeune (≥ 35 ans) ou femme ≥ 38 ans, avec ou sans antécédent avec examen normal :
– Bilan accéléré :
. Chez la femme : dosages hormonaux (FSH, AMH, TSH), HyFoSy ou HSG si suspicion de pathologie tubaire, (TPC).
. Chez l’homme : spermogramme.
– Stratégie thérapeutique :
. Si bilan normal : proposer des IIU (3 cycles max) sans temporiser, puis FIV si échec.
. Si anomalie : orientation directe vers FIV/ICSI selon la cause (ne pas perdre de temps).
4. Couple avec antécédent d’échecs d’inséminations intra-utérines :
– Bilan complémentaire :
. Chez la femme : réévaluation de la cavité utérine (hystéroscopie si nécessaire), contrôle de la réserve ovarienne (AMH).
. Chez l’homme : test de migration-survie (si non fait), pas de RA (réaction acrosomique) en routine (réservée aux échecs de FIV).
– Stratégie thérapeutique :
. FIV classique si facteur féminin ou masculin modéré.
. ICSI si facteur masculin sévère (tératospermie < 4 %, asthénospermie sévère).
. Pas de nouvelle tentative d’IIU après 3 échecs.
5. Couple avec antécédent d’échecs de FIV :
– Bilan approfondi :
. Chez la femme : étude de la réceptivité endométriale (test ERA si échecs répétés), recherche de thrombophilie si fausses couches.
. Chez l’homme : analyse du DNA fragmentation du sperme (si suspicion de cause masculine).
– Stratégie thérapeutique :
. ICSI si échec de fécondation en FIV classique.
. IAD (sperme de donneur) si infertilité masculine irréversible.
. Don d’ovocytes si réserve ovarienne épuisée ou échecs répétés avec ovocytes propres.
. FIV-D (double don) si infertilité mixte sévère.
6. Couple avec azoospermie :
– Bilan masculin :
. Hormonal (FSH, LH, testostérone, inhibine B).
. Génétique : caryotype, recherche de microdélétions du Y, mutation CFTR si agénésie des déférents.
. Biopsie testiculaire (TESE) pour recherche de spermatozoïdes.
– Bilan féminin :
. Dosages hormonaux, HyFoSy/HSG.
– Stratégie thérapeutique :
. ICSI avec spermatozoïdes testiculaires (TESE-ICSI) si spermatozoïdes retrouvés.
. IAD si absence de spermatozoïdes (azoospermie non obstructive sans possibilité de TESE).
. FIV-D si problème féminin associé.
Points clés (2025) :
– Le TPC et les courbes de température ne sont théoriquement plus recommandés (malgré leur utilité en pratique quotidienne !).
– HyFoSy préféré à l’HSG en première intention (sauf suspicion forte de pathologie tubaire).
– Pas de réaction acrosomique (RA) en routine (elle est réservée aux échecs de FIV).
– Age ≥ 35 ans : pas de temporisation, bilan et prise en charge rapide.
– Après 3 IIU ou 2 FIV échouées : réévaluer la stratégie (ICSI, don de gamètes…).