Infection génitale et FIV

Les spécialistes de la FIV sont persuadés de la nocivité des infections génitales tant masculine que féminine, et des répercussions fâcheuses de la présence de germes sur les résultats des méthodes de PMA.

Et cependant, les gynécologues, même intéressés par les questions de stérilité, n’ont pas la même conscience de l’importance de ces facteurs. Ils n’ont que rarement été informés par leurs collègues des PMA de l’utilité de la recherche des infections cachées.

Quelle est la raison de cette dichotomie ?

Quels seraient les avantages de la transmission de ces connaissances ?

Comment peut-on améliorer la situation si elle comporte des inconvénients ?

C’est à ces trois questions que nous nous efforcerons de répondre.

1. Opinions conventionnelles sur les facteurs infectieux :

1) Chez la femme :

Le gynécologue, consulté par une femme présentant une infertilité, a coutume d’explorer la perméabilité des trompes, parfois altérées par un processus infectieux considéré comme le plus souvent lié à une contamination par les chlamydiae. L’étude de la sérologie des chlamydioses, si les trompes sont obturées ou paraissent altérées, est de règle, de même que la recherche directe des chlamydiae dans les sécrétions génitales. Mais cette démarche est une démarche mécaniciste et étiologique.

Lorsque le test post-coïtal est favorable dans une glaire limpide, et que les trompes paraissent perméables, si donc la stérilité semble inexpliquée, il n’est pas habituel que le gynécologue à son cabinet fasse pratiquer des études bactériologiques systématiques.

Toute leucorrhée atypique conduit aussi à une recherche bactériologique, mais celle qui semble ordinaire n’y pousse pas !

Enfin, l’interrogatoire qui pourrait orienter vers des facteurs de risques de contamination sexuelle, est rarement poussé en raison des difficultés psychosociales qu’il peut induire et sur lesquelles il n’est pas utile de s’étendre.

2) Chez l’homme :

Le rôle de l’infection génitale dans l’hypofertilité masculine a été l’objet de discussion sans fin. Il s’agit ici seulement de l’infection latente.

Les cliniciens attribuaient une grande valeur à l’hyperviscosité du sperme et surtout à la réduction de son volume qui faisaient penser à une infection de la voie séminale et à la plus ou moins sévère destruction du parenchyme des glandes annexes. Mais dès lors que le test post-coïtal était satisfaisant, ces anomalies étaient considérées comme sans conséquence sur la fertilité. Les biologistes eux étaient beaucoup plus sévères mais ils n’apportaient pas de preuves convainquantes.

En définitive, seuls les hommes souffrant d’une hypospermie franche attribuable à une sténose des canaux éjaculateurs, ou à une prostatite patente, étaient considérés comme présentant une hypofertilité d’origine infectieuse

2. Quelle doit être la CAT du gynécologue de terrain ?

1) Chez l’homme :

L’asthénospermie, la nécrospermie, la leucospermie, l’hypospermie étant souvent liés à une infection génitale, la spermoculture est indispensable dans ces éventualités, mais elle doit désormais être aussi considérée comme nécessaire chaque fois que le patient a présenté, dans ses antécédents, des épisodes dysuriques ou de brûlures en urinant ou a fortiori un écoulement urétral.

L’interrogatoire attentif doit donc être à l’origine d’une investigation bactériologique même lorsque le sperme paraît strictement normal. On pense, en effet, que les modifications que la présence de bactéries provoquent dans le spermogramme dépendent du degré de fertilité de base du sujet. Un homme qui a l’état non infecté aurait une spermatogénèse modeste serait beaucoup plus affecté dans sa fertilité par une contamination bactérienne qu’un homme dont le spermogramme basal serait très satisfaisant. Et le spermogramme peut donc être « normal » alors même qu’il contiendrait suffisamment de bactéries pour altérer les résultats d’une FIV.
 

* Quel est l’avantage de cette spermoculture effectuée avant la rencontre avec l’équipe FIV ?

C’est essentiellement un bénéfice chronologique qu’il apporte. Car la découverte de germes peut conduire à une échographie des voies génitales et à un traitement dont la durée sera fonction des anomalies observées. Elle est obligatoirement prolongée sinon très prolongée lorsque des lésions épididymaires ou prostatiques sont évoquées par l’échographie. Cependant elle doit être conduite jusqu’à une date assez proche de la FIV en raison de la fréquence des rechutes. Mais on ne doit pas négliger l’effet nocif potentiel sur la spermatogenèse de ces antibiotiques eux-mêmes. Le contrôle bactériologique post-thérapeutique est en effet indispensable.

2) Chez la femme : 

La pratique systématique d’un prélèvement vaginal pourrait être défendue, mais la complexité de la flore vaginale et de son écologie est telle que la découverte de germes risque de pousser à des traitements systématiques pas nécessairement inoffensifs. Faut-il alors se limiter au prélèvement de glaire cervicale profonde en période ovulatoire, mais bien avant la FIV ? Et que penser alors de l’état endométrial ? Que penser des endométrites chroniques allégées et diagnostiquées sur des aspects atypiques de l’hystéroscopie dont le traitement a apporté des améliorations statistiques des FIV ? Et cela pour ne pas évoquer la controverse sur la conduite à tenir vis-à-vis des trompes en cas d’hydrosalpinx.

3. Peut-on améliorer l’état actuel ?

On voit qu’il se dessine un mouvement vers une médicalisation à outrance de ces couples, médicalisation dont les limites doivent être tracées mais qui apporte peut-être par chacun de ces gestes un petit mieux contribuant à l’accroissement de l’efficacité de la FIV.

L’évaluation serait une fois encore le maître mot de ces réflexions qui ne viennent qu’en complément de celles suggérées par les pratiques habituelles des équipes de FIV et qui ne s’opposent à l’évidence à aucune d’entre elles.