La FIV classique comprend quatre étapes successives :
– Stimulation des ovaires.
– Recueil et préparation des gamètes.
– Fécondation in vitro et culture embryonnaire.
– Transfert des embryons.
1. Stimulation des ovaires :
Les ovaires sont stimulés afin d’obtenir le développement de plusieurs follicules.
L’objectif est de recueillir un nombre suffisant d’ovocytes matures pour être certain d’avoir des embryons à transférer.
Le taux moyen de fécondation étant de l’ordre de 60 %, il est souhaitable d’avoir au moins quatre à cinq ovules fécondables pour espérer disposer de deux ou trois embryons.
La stimulation ovarienne (environ 9 à 12 jours) par apport de FSH exogène administrée sous forme d’injections sous cutanées, est débutée le premier jour du cycle.
Elle permet la croissance et la maturation de plusieurs follicules, chacun contenant en principe un ovocyte.
Afin d’éviter qu’une ovulation spontanée (traduite par un pic de LH), qui rendrait caduc le prélèvement des ovocytes, ne survienne, un traitement freinateur de la fonction hypophysaire par les agonistes de la LHRH peut être prescrit, soit pendant le cycle précédant le traitement de FIV (“protocole long“), sous forme intramusculaire unique ou sous forme sous-cutanée quotidienne, soit pendant le traitement d’induction d’ovulation (“protocole court“). Cette phase freinatrice, dite de “blocage” peut favoriser un recrutement folliculaire synchrone et optimal.
– Dans d’autres cas, la prévention des pics de LH est obtenue par l’adjonction en cours d’induction d’ovulation d’antagonistes de la LHRH administrés de façon unique ou quotidienne, à partir du 6ème ou 7ème jour de l’induction d’ovulation.
Ces traitements permettent la programmation des ponctions.
La stimulation ovarienne nécessite un monitorage précis, associant dosages hormonaux (estradiol, éventuellement LH et progestérone) et échographies, pour diriger la croissance des follicules, décider du déclenchement par HCG, et diminuer les risques d’hyperstimulation.
Finalement, quand au moins deux follicules sont arrivés à maturité, l’ovulation est déclenchée par une injection de la Choriogonadotropine alfa (Ovitrelle ®) ou HCG.
La ponction folliculaire doit avoir lieu avant la rupture folliculaire (rupture qui surviendra 37 à 40 h environ après le déclenchement).
2. Recueil et préparation des gamètes :
1) Ovocytes : Cf chapitre spécial
2) Spermatozoïdes : Cf chapitre spécial
3. Fécondation in vitro proprement dite et culture embryonnaire :
1) Insémination des ovocytes :
Les spermatozoïdes, ainsi préparés, vont être mis dans le milieu de culture où se trouvent les ovocytes. Cette opération est réalisée à peu près une heure après le recueil de ces derniers. La préparation est remise à l’étuve. Le contact entre spermatozoïdes et ovocytes dure environ 20 heures.
Le nombre de spermatozoïdes utilisés va de quelques milliers à plusieurs dizaines de milliers selon le volume de milieu de culture utilisé.
2) Surveillance de la croissance embryonnaire :
Au bout de 17 h environ, les ovocytes sont débarrassés des cellules qui les entourent, ce qui permet leur observation directe au microscope (objectif 40) (grossissement 400 fois). A ce stade, deux noyaux (les “pronuclei”) sont ordinairement visibles, l’un étant celui de l’ovocyte, l’autre correspondant à la tête du spermatozoïde, attestant ainsi de la fécondation.
Les ovules ayant plus de deux pronuclei (polypsermie) sont éliminés à ce stade car, bien que non viables, ils peuvent cliver normalement et seront ultérieurement impossible à distinguer des embryons normaux. Les autres sont remis à l’étuve.
Au bout de 24 h, une nouvelle observation retrouve les embryons au stade de deux à quatre cellules et permet de les classer, habituellement en quatre types A,B,C ou D.
4. Transfert embryonnaire :
1) Transfert immédiat :
Les embryons sont habituellement transférés dès l’obtention des premières divisions, c’est-à-dire le surlendemain de la ponction, éventuellement un jour plus tard.
Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n’est plus adéquat pour assurer leur croissance.
Les embryons sont placés dans la cavité utérine à l’aide d’une fine canule (cathéter).
Le geste est ambulatoire (pas d’hospitalisation), la patiente peut ressortir une à deux heures après le transfert ; il n’ya pas de précaution particulière à prendre ; elle peut reprendre une vie strictement normale (reprise du travail, des activités physiques et sportives…).
Les embryons de type A et B, dont les taux d’implantation sont équivalents, sont utilisés en priorité, car ils donnent les meilleures chances de grossesse.
Dans ce cas, un à deux embryons seulement sont replacés pour éviter le risque de grossesse multiple et les embryons A et B restants sont congelés.
Les embryons de type C et D donnent peu de grossesses et ne résistent pas à la congélation.
Ils ne sont donc utilisés que par défaut et à l’état frais.
2) Transfert retardé (culture prolongée) :
Le transfert peut être plus tardif, cinq à six jours après la fécondation, si les embryons sont gardés en culture jusqu’au stade blastocyste.
Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux.
L’avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts.
Les blastocystes ont un meilleur taux d’implantation.
Cette sélection des embryons permet de n’en transférer qu’un ou deux pour réduire le taux de grossesses multiples.
3) Transfert différé :
Les embryons non transférés à l’état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d’un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu’ils soient d’une qualité suffisante (types A et B).
5. Soins après transfert :
Le transfert est suivi d’un traitement d’une durée de 15 jours, associant de la progestérone (Utrogestan ® 400 mg par jour sous la forme de capsules à utiliser par voie vaginale essentiellement ou par voie orale), et de l’HCG à raison d’une à deux injections de 1500 UI dans la semaine qui suit le transfert.
L’injection d’HCG est contre-indiquée s’il existe un risque d’hyperstimulation connu (œstradiol > 3000 pg/ml le jour du déclenchement, ovaires micro-polykystiques) ou dépisté par l’examen clinique et éventuellement échographique (gros ovaires douloureux, ballonnement, épanchement intra-abdominal).
6. L’attente :
Après le transfert, commence l’attente du succès ou de l’échec. Ce moment est souvent difficile. Deux cas peuvent survenir :
– L’apparition des règles signe l’échec (entre le 10ème et le 14ème jour après le transfert) ;
– L’absence de règles 15 jours après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage des ßHCG afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse.
Une échographie sera réalisée 6 semaines après le transfert s’il y a grossesse.
7. Diagnostic et surveillance du début de la grossesse :
La grossesse débutante, dont le premier signe est la persistance de l’aménorrhée est affirmée par le dosage d’HCG vers le 15ème jour après la ponction.
Ce dosage doit être systématique, car bon nombre de grossesses FIV s’accompagnent d’hémorragies au début, qu’elles soient pathologiques (implantations fugaces, avortements spontanés, grossesses extra-utérines) ou finalement évolutives.
Une échographie, faite dès la 4ème semaine de grossesse, permet le contrôle de l’évolutivité et le dépistage précoce des grossesses multiples et ectopiques.
Les grossesses obtenues après FIV sont des grossesses strictement normales (avec les mêmes risques ni plus, ni moins que les grossesses spontanées, y compris les risques de grossesses extra-utérines).
La surveillance de la grossesse ainsi que l’accouchement se feront dans des conditions habituelles.
