1. Principe et place de la microbiopsie :
Les ponctions à l’aiguille tranchante, à prélèvement latéral et montée sur un pistolet automatique (type Tru-Cut®, nom historique), utilisent des aiguilles de 14 gauge.
Elles ramènent une ou plusieurs carottes tissulaires.
Celles-ci permettent de préciser le type histologique, le grade histopronostique et, par immunohistochimie, le statut des récepteurs hormonaux (RE, RP), de HER2 et du Ki-67.
À la différence de la cytologie, le calibre est nettement plus important (14 G).
Le prélèvement conserve l’architecture tissulaire, ce qui autorise un véritable diagnostic histologique, notamment la distinction entre carcinome in situ et carcinome infiltrant.
Le guidage dépend de la lésion :
– Échographie : lésions visibles à l’échographie (technique de première intention).
– Stéréotaxie (mammographie) : microcalcifications, distorsions architecturales, opacités non visibles à l’échographie. Elle a permis à la microbiopsie de prendre une place majeure dans le diagnostic des cancers du sein infracliniques issus du dépistage.
– IRM : lésions visibles uniquement à l’IRM.
2. Matériel :
– Aiguille de 14 G à prélèvement latéral et déclenchement automatique : référence pour les lésions visibles à l’échographie.
– Les aiguilles de 18 et 20 G sont déconseillées pour le sein : la quantité de tissu est insuffisante et les carottes se fragmentent.
– Biopsie assistée par aspiration (VAB, 11 à 8 G) : préférée en stéréotaxie, surtout pour les microcalcifications, car elle permet des prélèvements plus volumineux. Une radiographie des carottes confirme la présence des calcifications.
– Nombre de prélèvements : au minimum 3 carottes en 14 G, davantage selon la lésion et la discordance éventuelle.
3. Préparation de la patiente :
– Le consentement éclairé est obtenu avant la biopsie.
– Traitements antithrombotiques : l’aspirine à faible dose, notamment en prévention secondaire, n’est pas systématiquement interrompue, le risque d’hématome étant comparable. Pour les AVK, les AOD et les héparines à dose curative, la conduite est décidée avec le médecin prescripteur (contrôle de l’INR, éventuelle fenêtre thérapeutique). Les AINS peuvent être suspendus quelques jours si c’est possible.
– Une antibioprophylaxie n’est pas systématique. Elle peut être discutée sur un terrain à risque infectieux particulier (immunodépression, prothèse valvulaire ou cardiopathie à risque), selon l’avis du cardiologue ou de l’infectiologue.
– Rechercher une allergie aux anesthésiques locaux.
– Contre-indications relatives : trouble sévère de l’hémostase non corrigé, patiente incapable de rester immobile, sein trop peu épais une fois comprimé (stéréotaxie).
4. Technique :
– Anesthésie locale à la lidocaïne (Xylocaïne ®) : 2 à 5 ml, en sous-cutané puis le long du trajet prévu.
– Mini-incision cutanée au point d’entrée (quelques millimètres), pour ne pas freiner le déplacement de l’aiguille.
– La voie d’abord choisie doit permettre un trajet le plus court possible dans le sein, comprimé si la procédure est stéréotaxique.
– Prélèvements : contrôle de la position de l’aiguille avant le tir, puis tir automatique, répété selon le nombre de carottes visé.
– Durée moyenne de la procédure : 15 à 30 minutes. L’immobilité parfaite de la patiente est indispensable. Les tables de stéréotaxie dédiées présentent de ce point de vue un avantage certain.
5. Après le geste :
– Compression manuelle prolongée (10 à 15 minutes, davantage sous traitement antithrombotique), puis pansement compressif.
– Pose d’un clip de repérage dans le site biopsié lorsque la lésion peut être entièrement retirée par la biopsie, et systématiquement avant une chimiothérapie néoadjuvante.
– Consignes écrites : éviter les efforts importants avec le bras du côté biopsié pendant 24 à 48 heures, consulter en cas de saignement persistant, d’hématome tendu, de fièvre ou de douleur croissante.
– Complications : hématome (le plus fréquent, rarement sévère), douleur transitoire, malaise vagal, infection (rare), pneumothorax (exceptionnel, lésions profondes).
6. Résultat et concordance radio-histologique :
Le compte rendu anatomopathologique utilise la classification européenne B1 à B5 :
| Catégorie | Signification | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| B1 | Tissu normal ou non diagnostique | Reprise si lésion suspecte à l’imagerie |
| B2 | Lésion bénigne | Surveillance si concordance |
| B3 | Potentiel malin incertain (atypies, lésion papillaire, cicatrice radiaire…) | Réunion de concertation, VAB ou exérèse chirurgicale |
| B4 | Suspect de malignité | Biopsie complémentaire ou exérèse |
| B5 | Malin (5a : in situ ; 5b : infiltrant) | Bilan puis traitement |
Règle de concordance : tout résultat bénin discordant avec l’imagerie (par exemple BI-RADS 4C ou 5) impose une nouvelle biopsie ou une exérèse chirurgicale. Un résultat bénin n’est rassurant que s’il est concordant.
7. Synthèse décisionnelle :
