1. Sémiologie typique :
– Opacité stellaire : elle se caractérise par une opacité à centre dense, opaque souvent plus petite que la masse palpable, les prolongements spiculaires traduisant l’intense réaction du conjonctif avoisinant.
– Microcalcifications : isolées ou associées à une opacité, elles sont le triomphe de la mammographie qui est le seul examen capable de les détecter avec régularité.
Le Gal et al. (Institut Gustave Roussy) en ont décrit 5 types dont la valeur prédictive pour le cancer va de 0 % pour le type I à 91 % pour le type V.
Il faut savoir que toute calcification n’est pas forcément un signe de cancer ; elles peuvent être dues à des séquelles de kystes, d’hématome, d’adénose ou d’adénome calcifié.
Néanmoins des microcalcifications en amas, irrégulières, dégradées vers la périphérie, isolées du contexte mammaire ou en bâtonnets sont cependant très évocatrices de cancer.
– Signes d’accompagnement : ils peuvent s’identifier sous forme de tractus fibreux traversant le tissu graisseux sous-cutané et d’une rétraction cutanée se traduisant par un épaississement pariétal correspondant souvent à une infiltration de la peau par le phénomène tumoral.
Des adénopathies axillaires ou intramammaires peuvent être visibles ; cependant cela ne préjuge pas de leur envahissement ou non.
● Critères de malignité :
– opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers, spiculée (“image stellaire”) ; rétractile ; entourée d’un halo clair œdémateux,
– rapport radio-clinique < 1,
– modification de la densité mammaire (plus forte),
– rétraction et/ou épaississement cutané localisé en regard de la tumeur,
– déviation du mamelon,
– microcalcifications : millimétriques, groupées en foyer, irrégulières (témoins en général d’un carcinome in situ associé).
Au total : le cancer le plus fréquemment observé se traduit par l’image classique d’une opacité arrondie, à contour irrégulier, plus ou moins spiculée, s’entourant d’une réaction fibreuse (stroma réaction) plus ou moins dense et s’accompagnant de calcifications, ainsi que d’un halo clair, péri-tumoral, correspondant à une réaction graisseuse.
2. Sémiologie atypique :
– Opacité ronde : ses contours sont réguliers avec cependant parfois perte de la définition sur un des bords ; il se dégage une impression de bénignité et ces images représentent 4 % des cancers, la plupart traduisant des carcinomes colloïdes, mucineux ou médullaires.
– Distorsion architecturale : parfois difficile à mettre en évidence et souvent uniquement par comparaison avec des examens antérieurs, elle est retrouvée sur plusieurs incidences et se caractérise par une désorganisation localisée de l’architecture du sein, sous forme d’images linéaires divergentes sans opacité tumorale identifiable. De tels aspects sont également rencontrés dans les mastopathies bénignes (adénose sclérosante, nodule d’Aschoff) ; la mammographie ne peut qu’orienter vers une biopsie.
– Gradient de densité : encore plus difficile à étiqueter, il se traduit par une surdensité mal systématisée à contours flous donnant une asymétrie glandulaire par comparaison controlatérale (il est plutôt l’apanage des cancers lobulaires qui infiltrent le tissu en nappes ou en files indiennes avec ou sans une faible réaction fibreuse associée).
3. Cas particuliers des petits cancers :
Les cancers au début de leur évolution sont souvent trop modestes dans leur développement pour donner lieu à une opacité tumorale.
Néanmoins, il arrive que dans certains seins graisseux, il soit aisé d’observer des opacités inférieures à 10 mm de diamètre. Deux aspects se rencontrent dans la sémiologie des petits cancers du sein :
– Le cancer miniature avec des signes similaires des plus grosses lésions, mieux visibles sur des clichés centrés en agrandissement. Le diagnostic est souvent difficile, surtout dans les seins denses.
– Le cancer se traduit uniquement par des signes indirects : rupture architecturale ou fibrose plus dense, microcalcifications.
Intérêt du repérage stéréotaxique qui permet de pratiquer, à la fois une microbiopsie et de laisser en place, après la biopsie, un harpon guidant le chirurgien.
En dehors de sa valeur diagnostique, la mammographie participe largement au bilan préthérapeutique ; elle réalise un document de référence permettant l’appréciation objective de la taille tumorale, de l’œdème et de l’épaississement cutané.
Elle précise l’extension tumorale en montrant parfois des foyers multiples infracliniques (sous la forme de petites opacités nodulaires ou spiculaires, contiguës ou à distance de l’opacité tumorale).
Enfin la mammographie permet l’examen du sein controlatéral, à la recherche d’un cancer bilatéral synchrone infraclinique et pose ainsi les bases de la surveillance ultérieure de ce sein à “haut risque”.
Infos complémentaires
Une des ambiguïtés essentielles de la mammographie est que la même maladie peut se traduire par des images fondamentalement différentes. C'est le cas du cancer du sein.
Le cancer le plus fréquemment observé se traduit par l'image classique d'une opacité arrondie, à contour irrégulier, plus ou moins spiculée, s'entourant d'une stroma réaction plus ou moins dense et s'accompagnant de calcifications, ainsi que d'un halo clair, péri-tumoral, correspondant à une réaction graisseuse.
Tous les cancers du sein n'ont pas cet aspect.
- Le cancer intracanalaire in situ (CCIS) : deux signes d'importance inégale le révèlent :
. l'ectasie canalaire,
. les microcalcifications, malignes, polymorphes de topographie triangulaire ou quadrangulaire.
- Le cancer intracanalaire infiltrant : les signes du cancer canalaire in situ se complètent par l'apparition de lésions de stroma réaction, signant l'infiltration.
Plus la stroma réaction est importante, plus l'aspect est qualifié de squirreux.
- Le cancer lobulaire in situ (CLIS) : aucun signe radiologique. Il s'agit souvent d'une découverte histologique faite lors de l'exérèse de microcalcifications, ou de lésions fibreuses accompagnant un état fibrokystique ou d'un adénofibrome.
- Le cancer lobulaire invasif : cancer traître puisque infiltrant la glande à partir de cordons cellulaires isolés.
Ce cancer ne donne pas d'opacité tumorale, mais plutôt des images de fibrose (rupture architecturale).
Parfois, il peut se traduire par une opacité de faible densité, souvent irrégulière, imitant les cancers de type squirreux.
- Le cancer médullaire : piège de la mammographie, puisque se traduisant par une opacité dense, homogène, bien limitée, sauf à un endroit de son contour ; deux types en sont décrits :
. aspect marécageux du contour,
. aspect en queue de comète.
- Le cancer colloïde : opacité arrondie, régulière, simulant un kyste, sans aucune calcification, ni réaction fibreuse.
Ce type de cancer peut simuler également une affection bénigne.
La ponction cytologique peut en faire le diagnostic.
- Le cancer tubuleux : se traduisant par des images fibreuses, rétractiles, comme une adénose sclérosante, comportant peu de calcifications.
- Le cancer aigu, œdémateux et diffus : il s'agit en fait d'une forme clinique évolutive d'un cancer du sein infiltrant.
L'examen histologique montre des emboles lymphatiques cutanés d'où la peau d'orange, signe clinique essentiel.
Le diagnostic n'est pas souvent facile sur le plan radiologique. Il s'agit d'un cancer commun, avec un œdème important surajouté. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les inflammations aiguës. La biopsie cutanée permet de conclure rapidement.
- La maladie de Paget du mamelon : cancer associé à une lésion mamelonnaire. La biopsie mamelonnaire en cas de prurit rebelle du mamelon ou en cas de modification eczématiforme de celui-ci, permet le diagnostic. La maladie de Paget du mamelon est toujours accompagnée d'un cancer sous-jacent (97 % des cas) qui peut correspondre à n'importe quel type histologique de cancer du sein, même à un cancer canalaire in situ.
