Macrobiopsie stéréotaxique (au mammotome)

Le développement du dépistage de masse du cancer du sein a augmenté de façon sensible la découverte de lésions mammaires infracliniques, visibles uniquement à la mammographie (microcalcifications, distorsions architecturales, petites opacités).

Lorsque ces lésions ne sont pas visibles à l’échographie, leur caractérisation histologique repose sur la macrobiopsie stéréotaxique, réalisée sous guidage mammographique avec un dispositif de biopsie assistée par aspiration (VAB, par exemple Mammotome ®, ATEC ®, EnCor ®).

Elle a deux objectifs :

– obtenir un diagnostic histologique fiable sans recourir à la chirurgie,

– matérialiser le site biopsié par un clip, qui guidera un éventuel geste chirurgical ultérieur.

Elle évite ainsi des biopsies chirurgicales pour des lésions finalement bénignes et améliore la qualité du diagnostic en limitant le nombre de lésions ratées.

1. Principe :

L’appareil de stéréotaxie est un accessoire connecté à un mammographe, ou une table dédiée.

Il calcule la position tridimensionnelle de la lésion à partir de deux clichés pris sous des angles différents.

L’opérateur pointe la cible sur ces deux clichés, et l’ordinateur détermine les coordonnées et la profondeur d’insertion de la sonde.

La sonde de VAB (11 à 8 G) est dotée d’une chambre latérale.

Le tissu est aspiré dans la chambre, sectionné par un couteau rotatif, puis acheminé vers un réceptacle, sans retirer la sonde entre deux prélèvements.

Cette technique permet d’obtenir plusieurs carottes volumineuses (souvent 12 à 24) à partir d’une seule insertion.

2. Indications :

Le guidage stéréotaxique est indiqué pour toute lésion classée BI-RADS 4 ou 5 (et dans certains cas BI-RADS 3) :

– microcalcifications suspectes (indication la plus fréquente),

– distorsion architecturale sans corrélat échographique,

– asymétrie ou opacité visible uniquement à la mammographie.

La VAB est préférée à la microbiopsie 14 G pour les microcalcifications, car elle permet d’obtenir davantage de tissu et d’améliorer la rentabilité diagnostique.

3. Contre-indications et conditions techniques :

– Patiente incapable de rester immobile et allongée pendant la procédure.

– Trouble sévère de l’hémostase non corrigé.

– Allergie connue aux anesthésiques locaux.

– Sein trop peu épais une fois comprimé, lésion trop proche de la paroi thoracique, de l’aisselle ou trop superficielle : impossibilité technique d’utiliser le matériel.

– Lésion non repérable sur les deux clichés stéréotaxiques (microcalcifications trop éparses, de faible tonalité, ou simple distorsion difficilement identifiable).

4. Préparation de la patiente :

– Consentement éclairé après information sur le déroulement du geste et ses complications.

– Antithrombotiques : l’aspirine à faible dose n’est pas systématiquement interrompue. Pour les AVK, les AOD et les héparines à dose curative, la VAB comporte un risque hémorragique plus élevé que la microbiopsie. La conduite (arrêt, relais, reprise) est décidée avec le médecin prescripteur.

– Rechercher une allergie aux anesthésiques et aux produits de contraste ou de marquage.

– Pas d’antibioprophylaxie systématique ; elle peut être discutée sur un terrain particulier (immunodépression, prothèse valvulaire).

5. Technique :

– Installation : sur les tables dédiées, la patiente est en procubitus, le sein pendant à travers une ouverture aménagée dans la table. Cette position est plus confortable, plus stable, et réduit le risque de malaise vagal. Sur un mammographe avec accessoire de stéréotaxie, la patiente est assise, le sein comprimé comme pour une mammographie.

– Compression : le sein est comprimé et immobilisé. La patiente ne doit plus bouger durant tout l’examen.

– Repérage : un cliché de repérage puis deux clichés stéréotaxiques sont réalisés. L’opérateur pointe la cible, et l’ordinateur calcule les coordonnées.

– Anesthésie locale de la peau puis du trajet jusqu’à la lésion, suivie d’une mini-incision cutanée punctiforme.

– Mise en place de la sonde à la profondeur calculée, puis deux clichés de contrôle pour vérifier que la chambre de prélèvement est bien en regard de la cible.

– Prélèvements : plusieurs carottes sont prélevées en rotation autour de l’axe de la sonde. Les prélèvements ne sont pas douloureux.

– Radiographie des carottes : elle confirme la présence des microcalcifications. En leur absence, des prélèvements supplémentaires sont réalisés.

– Pose d’un clip radio-opaque et amagnétique à travers la sonde, puis cliché de contrôle pour vérifier sa position.

Durée de l’examen : de 30 à 60 minutes environ. Pendant ce temps, la patiente peut communiquer avec l’équipe soignante.

6. Prélèvements et envoi au laboratoire :

– Les prélèvements sont fixés dans du formol tamponné à 10 %, jamais dans du liquide de Bouin dont l’acide déminéralise les calcifications.

– Les carottes contenant des calcifications (repérées à la radiographie) peuvent être conditionnées séparément des autres, ce qui oriente l’analyse histologique.

– Le dossier transmis au pathologiste doit préciser le BI-RADS, la nature de l’anomalie (microcalcifications, distorsion…), le clip posé et la localisation.

7. Après la biopsie :

– Le sein est décomprimé et une compression manuelle prolongée est exercée sur le site de ponction afin de limiter l’hématome.

– Un pansement compressif est mis en place, et un sac de glace (jamais en contact direct avec la peau) peut aider à limiter l’hématome. Le pansement est gardé 2 jours sans être mouillé.

– Il est rarement nécessaire de recoudre l’incision.

– Une vie normale peut reprendre rapidement, en évitant les efforts exceptionnels avec le bras du côté biopsié pendant 24 à 48 heures.

– Antalgique : paracétamol pendant 24 heures. Éviter l’aspirine et les AINS pendant quelques jours, sauf indication formelle.

– Consigne : consulter en cas de saignement persistant, d’hématome tendu, de douleur croissante ou de fièvre.

8. Avantages :

– Réduction du nombre de biopsies chirurgicales inutiles.

– Prélèvement tissulaire volumineux, avec une rentabilité diagnostique supérieure à celle de la micro-biopsie 14 G pour les microcalcifications.

– Geste ambulatoire, sous anesthésie locale, avec cicatrice minime.

– Pose d’un clip permettant un repérage ultérieur fiable.

– Risque de pneumothorax quasi nul, la sonde étant insérée parallèlement à la paroi thoracique, même pour les lésions profondes.

– Faux négatifs rares lorsque la concordance radio-histologique est respectée.

9. Inconvénients, échecs et complications :

– Compression parfaite du sein et immobilité prolongée, source d’inquiétude, atténuée par la position en procubitus.

– Risque de malaise vagal.

– Hématome (complication la plus fréquente), plus important sous traitement antithrombotique.

– Infection (rare) et migration du clip.

– Mauvais positionnement de la sonde (erreur technique).

– Indication erronée : distorsion architecturale difficilement identifiable, ou foyer de microcalcifications trop épars.

– Lésion trop profonde, prépectorale, ou trop superficielle, avec impossibilité technique d’utiliser le matériel.

– Échantillonnage insuffisant ou absence de calcifications dans les carottes : nécessité de répéter la biopsie.

10. Repérage préopératoire d’une lésion non palpable (complément) :

Si la biopsie conclut à un cancer ou à une lésion nécessitant l’exérèse, la lésion doit être repérée avant l’intervention. Le repérage peut s’appuyer sur le clip posé lors de la VAB, et se réalise sous guidage stéréotaxique ou échographique selon le cas.

Le harpon reste une option : la pointe est positionnée dans la lésion, le fil est fixé à la peau, et l’intervention est réalisée dans un court délai pour limiter le risque de déplacement du repère. Ses limites sont la mobilisation secondaire (décompression brutale, délai trop long) et le risque de section du fil ou de perte du harpon au cours de la chirurgie. Les marqueurs implantables sont une alternative, selon les équipements disponibles.

11. Résultats et conduite à tenir :

Le compte rendu anatomopathologique utilise la classification européenne B1 à B5 :

Règle de concordance : le résultat n’est valable que s’il est concordant avec l’imagerie. En cas de discordance (résultat bénin pour une lésion BI-RADS 5, absence de calcifications dans les carottes, lésion non atteinte), une nouvelle biopsie ou une exérèse chirurgicale est nécessaire.

Des lésions à risque (B3, atypies) peuvent être sous-estimées par la biopsie : une exérèse chirurgicale peut alors révéler un carcinome. Cette décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire.

12. Conclusion :

La macrobiopsie stéréotaxique est une biopsie réalisée sous mammographie, qui guide avec précision la sonde de VAB jusqu’à l’anomalie à travers la peau.

Elle est réalisée par un radiologue, sur une table de radiologie dédiée.

Elle est indiquée lorsque la lésion est très petite, non palpable, et qu’elle n’est pas visible à l’échographie, en particulier pour les microcalcifications et les distorsions architecturales.

Son but principal est d’éviter une intervention chirurgicale dont l’unique objectif serait de connaître la nature d’une image. La conduite repose sur la confrontation de la clinique, de l’imagerie et de l’histologie :

– si tout concorde vers la malignité, le diagnostic est quasi certain, et le bilan puis le traitement peuvent être programmés ;

– si tout concorde vers la bénignité, le résultat est rassurant et une surveillance par imagerie est instaurée selon les recommandations ;

– en cas de discordance ou de lésion B3, une nouvelle exploration ou une exérèse s’impose.

Cet examen n’est malheureusement pas réalisable dans tous les cas, pour des raisons anatomiques ou techniques.