La cytostéatonécrose est une lésion bénigne, inflammatoire et aseptique du tissu adipeux mammaire.

Elle est le plus souvent secondaire à un traumatisme, à une chirurgie (tumorectomie, plastie de réduction, reconstruction, lipomodelage), à une biopsie ou à une radiothérapie, mais elle peut survenir sans facteur déclenchant retrouvé.

L’échographie mammaire est un examen essentiel pour explorer une anomalie palpable ou une anomalie du site opératoire.

Son aspect est cependant extrêmement polymorphe et non spécifique.

Elle doit toujours être interprétée en corrélation avec la mammographie, plus spécifique pour ce diagnostic, et avec le contexte clinique.

1. Rappel physiopathologique :

– Nécrose des adipocytes avec libération d’acides gras, puis réaction inflammatoire à macrophages.

– Liquéfaction de la graisse nécrosée, qui peut s’encapsuler en kyste huileux.

– Organisation fibreuse, avec ou sans calcifications.

Cette évolution chronologique explique le polymorphisme échographique : la même lésion change d’aspect au fil des examens, et cette évolutivité est un argument diagnostique.

2. Aspects échographiques :

– Plage hyperéchogène (phase précoce) :

. Zone hyperéchogène, mal limitée, correspondant à la graisse inflammatoire, parfois avec épaississement hyperéchogène du tissu sous-cutané.

. Elle est souvent sensible à la palpation et peut régresser spontanément.

– Kyste huileux (lipokyste) :

. Formation arrondie ou ovalaire, anéchogène ou à échos internes, à paroi fine.

. Contrairement au kyste simple, le renforcement postérieur est souvent absent ou discret.

. Peuvent s’y associer des échos internes, des bandes échogènes mobiles avec la position de la patiente (signe relativement spécifique), un nodule mural ou une fine cloison.

. Une paroi calcifiée peut donner une atténuation postérieure.

. Un niveau liquide interne est possible, mais rare : il fait partie des aspects atypiques.

– Nodule hypoéchogène atténuant (phase tardive) :

. C’est le principal piège : masse hypoéchogène, irrégulière, à contours angulés ou spiculés, avec ombre acoustique postérieure marquée, parfois cerclée d’un halo échogène.

. Elle simule parfaitement un carcinome infiltrant, en particulier sur un site de tumorectomie. Sans contexte évocateur, l’échographie seule ne permet pas toujours de trancher.

– Désorganisation architecturale (séquelle cicatricielle) :

. Rupture des lignes glandulaires normales par la fibrose, sans masse individualisable.

. Elle est fréquente sur les cicatrices post-chirurgicales ou post-radiques.

– Aspect normal :

. Une cytostéatonécrose peut ne donner aucune traduction échographique, notamment lorsque seules des calcifications sont présentes.

Ces stades ne sont pas une séquence obligatoire : ils se chevauchent, et une forme fibreuse pseudo-tumorale peut apparaître d’emblée sur un site opératoire. La lésion peut aussi survenir des mois, voire des années, après le geste ou le traumatisme.

3. Éléments en faveur de la bénignité et éléments d’alerte :

– Éléments en faveur d’une cytostéatonécrose :

. Contexte étiologique évocateur, cicatrice en regard, localisation sous-cutanée ou superficielle.

. Composante liquidienne ou graisseuse avec échos mobiles.

. Corrélation mammographique typique (kyste huileux, calcifications en coquille d’œuf).

. Régression ou modification rapide sur les contrôles.

– Éléments d’alerte :

. Masse hypoéchogène spiculée avec ombre postérieure, sans composante graisseuse en mammographie.

. Absence d’évolution ou augmentation de taille.

. Microcalcifications suspectes associées.

. Contexte de cancer du sein traité.

4. Diagnostic écho-mammographique :

Le diagnostic de cytostéatonécrose repose sur la confrontation échographie, mammographie et contexte clinique.

Lorsque cette confrontation est concordante et typique, aucune exploration complémentaire n’est nécessaire (classement BI-RADS 2, sans surveillance spécifique).

5. IRM et biopsie percutanée :

– L’IRM mammaire n’est pas systématique. Elle est utile lorsque l’écho-mammographie reste indéterminée, surtout en surveillance d’un cancer du sein opéré, car la cytostéatonécrose peut prendre en mammographie des aspects suspects : microcalcifications, image hétérogène, contours irréguliers. ►

– En IRM, la lésion suit le signal de la graisse sur toutes les séquences (disparition du signal sur les séquences avec saturation de la graisse). Elle peut présenter un rehaussement périphérique fin, en anneau, à cinétique le plus souvent bénigne. Un rehaussement précoce, intense, avec lavage rapide évoque plutôt une récidive tumorale.

– La cinétique n’est toutefois pas totalement discriminante : certaines cytostéatonécroses se rehaussent de façon inquiétante, et l’IRM ne permet pas à elle seule d’écarter une récidive.

– La microbiopsie percutanée échoguidée ou stéréotaxique est indiquée en cas d’image suspecte, évolutive ou persistant dans le doute, surtout en contexte post-opératoire. Le résultat doit être confronté à l’imagerie (concordance radio-histologique), et une biopsie discordante impose une reprise du dossier.

– La ponction d’un kyste huileux n’est pas nécessaire en dehors d’une gêne fonctionnelle ou d’un but diagnostique.