L’IRM grâce à son champ de vue panoramique et à ses multiples plans de coupe, est un examen complémentaire intéressant.
Elle permet surtout une bonne visualisation des malformations complexes avec rétention menstruelle et de préciser ou non l’existence d’un axe utéro-vaginal ce qui n’est pas toujours facile à affirmer échographiquement chez l’adolescente (voie vaginale contre-indiquée, réplétion vésicale plus ou moins optimale).
La cavité utérine sera étudiée de préférence en fin ce cycle, les coupes sagittales T2 permettant de repérer l’axe de l’utérus seront complétées par des coupes frontales et axiales T2 dans l’axe de la cavité et perpendiculaires à celle-ci.
1. Aplasies utérines unilatérales :
1) Aplasie unilatérale complète (utérus unicorne vrai) :
On retrouve échographiquement :
– un utérus fortement latéro-dévié, ce critère s’appréciant mieux par voie sus pubienne (repère de la ligne médiane) que par voie vaginale,
– son volume est réduit en longueur et en épaisseur, et il présente souvent un aspect ellipsoïde,
– la cavité utérine en coupe frontale (écho 3D) n’a pas sa forme triangulaire habituelle, mais présente un aspect en flammèche,
– l’absence de rein du coté de la corne manquante est très fréquente dans les formes complètes.
L’hystérographie montre une cavité fusiforme se terminant par une trompe unique de morphologie normale.
L’aspect observé en IRM est équivalent : utérus (avec différenciation myomètre et endomètre) fortement latéro-dévié, voire horizontalisé, allongé et incurvé.
L’intérêt de L’IRM est principalement de rechercher une corne rudimentaire controlatérale non reliée au col utérin.
2) Aplasie unilatérale incomplète (utérus pseudo-unicorne) :
La visualisation d’une ébauche utérine et tubaire controlatérale non reliée au col échappe à l’hystérographie et n’est pas toujours facile échographiquement car celle-ci est souvent très petite.
L’IRM est plus fiable et permet de distinguer les formes non fonctionnelles (corne rudimentaire controlatérale, dont le signal est identique à celui du myomètre) d’une forme fonctionnelle (présence d’un endomètre et/ou d’une hématométrie en l’absence de communication avec la corne principale).
En cas de corne fonctionnelle, une grossesse ectopique peut se développer dans la corne rudimentaire par migration transpéritonéale de spermatozoïdes (1 sur 150.000 grossesses). Le risque majeur et fréquent (9 fois sur 10) est la rupture utérine au cours du 2ème trimestre de la grossesse. Le diagnostic peut être évoqué devant l’absence de continuité entre la cavité utérine gravide et le canal cervical, et en coupe transversale par la présence d’une masse distincte correspondant à l’hémi-utérus normal.
La cœlioscopie affirme avec certitude le diagnostic d’utérus pseudo-unicorne.
2. Utérus bicornes :
Chaque cavité de l’utérus en hypersignal est entourée par une zone fonctionnelle distincte en hyposignal sur les séquences pondérées en T2.
L’IRM par sa bonne différentiation endomètre-myomètre est un examen intéressant.
1) Utérus bicorne bicervical :
a) Bicorne bicervical avec hémi-vagin borgne :
L’échographie retrouve la corne utérine distendue sous forme d’une masse liquidienne bilobée (hématométrie + hématocolpos) et à contenu échogène (sang). Lorsqu’elle est volumineuse elle peut prendre un aspect arrondi et simuler un kyste ovarien endométriosique ; c’est alors l’étude systématique des fosses lombaires qui redresse le diagnostic montrant de façon constante une agénésie rénale du coté de la rétention.
En IRM le signal hyper intense en T1 de la rétention menstruelle signe sa nature hématique, de plus la vue panoramique du pelvis permet de mieux visualiser la corne normale et de rechercher d’éventuelles lésions d’endométriose ovariennes ou péritonéales secondaires au reflux menstruel tubaire.
b) Bicorne bicervical perméable :
On retrouve cliniquement deux cols bien distincts et échographiquement deux hémi-utérus nettement séparés entre lesquels s’insinue la paroi vésicale postérieure (signe du V vésical) ainsi que deux isthmes et deux cols ; les cornes peuvent être parfois asymétriques. Les malformations rénales sont assez fréquentes (30 % des cas).
L’IRM n’a pas d’intérêt dans ces formes de diagnostic évident, l’hystérographie montre deux cavités nettement séparées fortement divergentes parfois 180°.
2) Utérus bicorne unicervical :
La forme complète présente un col, deux isthmes et deux cornes divergentes alors que la forme partielle présente un col, un isthme et deux cornes divergentes.
Dans certains cas la taille des cornes utérines est inégale.
L’échographie montre la divergence des 2 cornes utérines (> 60 °, distance > 4 cm) avec signe du “V” vésical. Néanmoins, la divergence entre les 2 hémi-utérus n’est pas toujours aussi prononcée, pouvant poser des problèmes de diagnostic différentiel avec l’utérus cloisonné. Plusieurs éléments plaident en faveur d’un utérus bicorne :
– En coupe frontale échographique 2D ou 3D : une concavité myométriale fundique de plus de 1 cm de profondeur.
– En Doppler : chaque corne utérine possède sa propre vascularisation ; on individualise ainsi deux couronnes vasculaires distinctes donnant un aspect en lunettes ou en canon de fusil.
– En IRM : l’aspect est équivalent, en effet sur les séquences pondérées T2 perpendiculaires et parallèles au plan de l’utérus, chaque hémi-cavité en hypersignal est bordé par sa propre zone fonctionnelle elle-même entourée de son propre myomètre, en coupe frontale le myomètre a une échancrure supérieure à 1 cm. A la partie inférieure de la jonction entre les 2 cavités, une zone fibreuse en hyposignal peut être observée.
3. Utérus cloisonné fundique :
En IRM la cloison ou le septum présente typiquement un signal de type fibreux en hypo intense en T1 et T2. Ce septum sépare les 2 cavités utérines, matérialisées par l’hypersignal de l’endomètre, mais sans interposition de myomètre et avec une seule zone fonctionnelle entourant les 2 cavités. La distance entre les cornes utérines est inférieure à 4 cm et l’analyse des contours externes du myomètre montre l’absence d’échancrure fundique (ou de séparation des cornes utérines).
Comme nous l’avons vu, le diagnostic différentiel peut se poser avec l’utérus bicorne unicervical. On retiendra en faveur d’un utérus cloisonné :
– un volume utérin global normal avec deux cavités assez petites,
– un angle de divergence inférieur à 60° mesuré sur une vue frontale vraie, une distance inter cornuelle inférieure à 4 cm, et l’absence d’échancrure du myomètre fundique,
– en Doppler couleur, la présence d’une seule couronne vasculaire, la cloison médiane n’étant pas ou peu vascularisée,
– en IRM la présence de deux cavités bordée d’une seule zone fonctionnelle et l’absence d’interposition de signal myométrial.
Nb : L’utérus cloisonné asymétrique est beaucoup plus rare. Le corps utérin est divisé en deux cavités asymétriques par une cloison partant du fond de l’utérus et rejoignant le bord isthmique latéral. Une des deux cavités communique avec le col et l’autre est close à sa partie déclive, occasionnant une rétention menstruelle.
4. Hypoplasie utérine globale :
Un utérus peut être considéré comme hypoplasique, selon les données hystérographiques quand sa longueur < 50 mm, sa distance intercornuale à hauteur du fond utérin < 40 mm et lorsque sa capacité est très faible (< 3 ml). Ces mesures peuvent être transposées en échographie de préférence en coupe frontale 2D ou 3D : longueur < 50 mm, diamètre antéro-postérieur < 25 mm et largeur < 30 mm.
L’IRM donnera des résultats équivalents à ceux fournis par l’hystérographie mais à son avantage, l’absence de rayonnement et l’absence d’injection d’un produit de contraste.
L’examen comportera des coupes sagittales T2 pour repérer la cavité utérine puis des coupes T2 dans l’axe de la cavité utérine et perpendiculaires à celle-ci.
5. Utérus communicants :
Elle est la plus rare et est liéé à une anomalie complexe survenant vers la 12ème semaine lors de la coexistence des phases d’accolement des canaux de Müller et de la résorption de la cloison.
Il existe une communication entre les deux hémi-cavités à hauteur de l’isthme. Il peut s’agir d’un :
– utérus cloisonné total communicant, l’échographie ne montrant qu’une seule masse utérine,
– un utérus bicorne corporéal bicervical communicant (avec ou sans hémivagin borgne). L’échographie ou l’IRM montre deux utérus distincts mais la communication isthmique est très difficile à visualiser.
Le diagnostic est avant tout hystérographique avec aspect en “X” caractéristique.
6. Anomalies utérines liées au Diethylstilbestrol :
L’IRM, montre comme l’échographie un utérus hypoplasique, mais les anomalies morphologiques fines de la cavité utérine (aspect cylindrique ou en T, sténoses annulaires corporéales ou cornuales, donnant un aspect monoliforme) sont surtout bien visibles en HSG, qui reste l’examen de choix.
