En matière de fibromes, l’échographie pelvienne peut être limitée si l’utérus est volumineux et/ou s’il existe plus de quatre localisations fibromateuses.
L’IRM apparaît alors comme une technique complémentaire très intéressante pour réaliser la cartographie des différents fibromes, permettre leur caractérisation tissulaire et préciser leur type de vascularisation, en particulier si on envisage un traitement par embolisation.
Un des avantages de l’IRM, comparativement à l’échographie, est son excellente reproductibilité inter-observateur.
Au total, l’IRM n’est pas indiquée dans un bilan de routine des fibromes utérins, mais a des indications bien précises.
1. Indications :
L’IRM peut être indiquée pour :
– compléter la cartographie quand plus de quatre fibromes sont visualisés en échographie (taille et nombre avant une intervention chirurgicale),
– avant une embolisation sélective des artères utérines,
– en cas de suspicion de sarcome utérin.
2. Diagnostic positif :
En pratique, on réalise des séquences en pondération T2 dans le plan coronal et sagittal, en pondération T1 dans le plan axial, sans, puis après injection de gadolinium pour mieux délimiter les contours des fibromes.
Il apparaît en hyposignal net T2, et en isosignal comparativement au myomètre en T1 (Image).
Après injection de gadolinium, le rehaussement est globalement homogène, parallèle au myomètre.
1) Remaniements du fibrome :
Différents types de remaniements de fibrome peuvent être différenciés, grâce à l’étude du signal en T1 et T2 en IRM :
– le remaniement œdémateux : il débute en périphérie où il va se traduire par un anneau en hyposignal T1, hypersignal T2 autour du fibrome ;
– le remaniement hémorragique : commençant également en périphérie du fibrome, il apparaît sous forme d’un anneau périphérique en hypersignal T1 hypersignal T2 d’épaisseur variable ;
– la kystisation correspond à une transformation liquidienne du fibrome, se traduisant par un signal liquidien : hyposignal T1, hypersignal T2 sans prise de contraste ;
– les remaniements nécrotiques sont d’installation le plus souvent aiguë ou subaiguë, secondaires à des remaniements hémorragiques successifs.
Cette transformation est plus fréquente en cas de grossesse, touchant environ 10 % des fibromes chez la femme enceinte, et également décrite avec la prise de contraceptifs. Cette forme est responsable de signes systémiques à type de fièvre et syndrome inflammatoire ; dans ce cas, le centre du fibrome apparaît en hypersignal T2 et hyposignal T1 variable avec un rehaussement périphérique.
– D’autres remaniements peuvent correspondre à une forme de vieillissement de fibrome : hyalinisation focale ou généralisée, remaniements myxoïdes, infiltration graisseuse, remaniements calciques.
– Une forme particulière de fibrome est représentée par une lésion comportant une proportion élevée de cellules musculaires lisses avec une faible quantité de matrice extracellulaire, et une vascularisation plus riche ; ces fibromes dits « cellulaires » ont la particularité de présenter un hypersignal marqué en pondération T2 et d’être rehaussés de façon intense après injection de gadolinium.
2) Cartographie :
Comme en échographie, l’IRM permet de préciser la cartographie et la distance des fibromes par rapport à la cavité utérine et la séreuse utérine pour juger des possibilités de résection endoscopique.
L’embolisation sera réservée aux fibromes interstitiels avec possibilité de suivre l’évolution des fibromes par IRM.
Le caractère sous-séreux des fibromes orientera vers un traitement chirurgical par voie cœlioscopique ou par laparotomie.
En cas de fibromes pédiculés : l’IRM précisera l’étroitesse des pédicules car ils présentent un risque de torsion.
3) Localisations rares :
L’IRM permet également de diagnostiquer des localisations rares de fibromes de diagnostic difficile par échographie seule : col utérin, paramètres, ligament large, ligament utérosacré.
4) Compressions éventuelles :
Enfin, un autre intérêt de l’IRM est la visualisation d’une éventuelle compression de la vessie et des uretères, du rectum et des vaisseaux iliaques.
En conclusion :
– Forme classique : hyposignal T2, isosignal T1,
– Myome remanié œdémateux : hypersignal T2.
3. Diagnostic différentiel :
– léïomyosarcome,
– adénomyome,
– masses annexielles.
4. Diagnostic des lésions associées :
– adénomyose,
– endométriose.
5. Pendant la grossesse :
– localisation des myomes prævia,
– nécrobiose.
6. Limites :
Disponibilité et coût.
