1. Généralités et techniques :
L’os est la localisation secondaire la plus fréquente des cancers du sein : au moment du décès, des métastases osseuses sont présentes dans 77 % des cas.
La radiographie squelettique, bien que très spécifique, manque de sensibilité puisque 20 à 40 % de la charge calcique doit être perdue pour qu’une lésion osseuse soit visible radiologiquement.
Dès l’avènement de la scintigraphie osseuse, on a pensé détenir une excellente méthode de détection des métastases osseuses au moment du bilan des cancers du sein. Mais si cet examen est plus sensible que les radiographies classiques, son manque de spécificité doit en rendre l’interprétation prudente.
Les caractéristiques physiques du technétium 99m et la faible irradiation du malade qui en découle en ont fait un traceur de choix.
La réalisation pratique de l’examen ne demande aucune préparation particulière et ne présente aucune contre-indication en dehors de la grossesse.
On injecte par voie intraveineuse 15 à 20 mCi de 99mTC-MDP (ou autre dérivé phosphaté). L’examen proprement dit est réalisé deux à trois heures après. Il importe d’obtenir une évacuation vésicale aussi complète que possible (par sondage si nécessaire) juste avant l’examen. La patiente est ensuite placée en décubitus dorsal si l’examen utilise un système de balayage corps-entier. La durée de l’examen est de 30 à 45 minutes. Les images sont obtenues sur des photos à développement instantané ou sur des films spéciaux (Kodak NMB). La dose d’irradiation est de l’ordre de 0,45 cGy, c’est-à-dire comparable à celle des radiographies conventionnelles.
2. Image scintigraphique normale :
Elle montre :
– sur une vue antérieure : une visualisation symétrique du squelette avec une fixation plus intense au niveau des sutures crâniennes, des articulations chondrocostales qui peuvent dessiner un « chapelet », des crêtes iliaques et de L4-L5, vertèbres les plus proches du détecteur sur cette incidence,
– sur une vue postérieure : la pointe de l’omoplate qui peut en imposer pour un foyer d’hyperfixation costale ; une fixation relativement intense au niveau du rachis et des régions sacro-iliaques,
– sur les vues antérieures et postérieures : une hyperfixation relative au niveau des articulations et une faible visualisation des os longs.
Le radiotraceur ayant une élimination rénale, l’image des reins et surtout de la vessie se superpose à l’image osseuse normale. L’image viscérale masque ainsi des hyperfixations pathologiques en cas d’évacuation vésicale insuffisante.
La qualité de l’image scintigraphique est fonction de l’âge, de la morphologie de la malade (images de qualité médiocre chez les malades âgées ou obèses) et de sa position rigoureusement symétrique par rapport aux détecteurs.
3. Image scintigraphique anormale :
Elle peut se présenter sous deux formes :
– « hyperfixation » qui sera appréciée par rapport aux pièces osseuses symétriques, en cas d’os pairs, ou voisines sus et sous-jacentes en cas de localisation vertébrale,
– plus rarement lacune froide plus facilement détectée en tomoscintigraphie et correspondant à des zones où le tissu osseux est entièrement détruit.
4. Limites de l’examen :
Les métastases osseuses des cancers du sein se traduisent en général par un ou plusieurs foyers hyperfixants, intéressant par ordre de fréquence décroissante les côtes, le bassin, le rachis dorsal et lombaire, le crâne.
– Lorsque les hyperfixations sont multiples, à distance des articulations, le diagnostic de métastase osseuse est hautement probable.
– Plus difficile à résoudre est le problème d’une hyperfixation scintigraphique isolée. De nombreuses affections bénignes peuvent avoir la même traduction scintigraphique, en particulier dans les tranches d’âge qui nous intéressent ici. Ce sont les lésions osseuses traumatiques, la maladie de Paget, l’arthrose ou l’ostéoporose en poussée évolutive, la scoliose, plus rarement un ostéome ostéoïde, une dysplasie fibreuse, un infarctus osseux, une ostéomyélite.
Les radiographies centrées sur les zones hyperfixantes permettront le plus souvent de confirmer s’il s’agit d’une lésion bénigne ou maligne.
Il reste le problème des hyperfixations n’ayant pas de traduction radiologique. De nombreux auteurs ont montré la précession des signes scintigraphiques sur les signes radiologiques. Malheureusement un certain nombre de faux positifs inexpliqués ont été décrits et on ne peut se contenter des seuls signes scintigraphiques pour considérer que la malade a des métastases et renoncer alors à un traitement à visée curative.
La scintigraphie osseuse est reconnue unanimement pour être sensible et avoir un faible taux de faux négatifs (2 à 4,5 %). Ceux-ci s’observent essentiellement lors de lésions purement ostéolytiques ou évoluant de façon très rapide ou en phase terminale lorsqu’il n’existe plus de réaction osseuse.
