Placenta Accreta Spectrum (PAS)

1. Définition et terminologie :

Le Placenta Accreta Spectrum (PAS), terme consacré par le consensus FIGO 2018-2019 en remplacement de l’ancienne dénomination isolée « placenta accreta », désigne l’ensemble des anomalies d’insertion placentaire caractérisées par une adhérence ou une invasion anormale du trophoblaste dans la paroi utérine, en rapport avec un défect de la déciduale basale (notamment au niveau d’une cicatrice utérine antérieure).

On distingue classiquement trois degrés de gravité anatomopathologique, repris dans la classification FIGO :

– Grade 1 : Placenta accreta (adhérent) : le trophoblaste adhère directement à la surface du myomètre sans l’envahir, en l’absence de déciduale basale.

– Grade 2 : Placenta increta (invasif) : invasion trophoblastique à l’intérieur du myomètre.

– Grade 3 : Placenta percreta : invasion transmyométriale complète, pouvant atteindre la séreuse utérine et les organes de voisinage (vessie, paramètres, intestin).

La classification FIGO 2019 propose également une description topographique peropératoire (localisation, degré d’extension, atteinte vésicale) permettant une gradation plus reproductible entre équipes.

2. Épidémiologie :

L’incidence du PAS a fortement augmenté au cours des quarante dernières années, en parallèle de l’augmentation du taux de césariennes : d’environ 1/2500 naissances dans les années 1970-1980 à des estimations actuelles variant de 1/500 à 1/300 selon les populations étudiées.

Le facteur de risque dominant reste le nombre de césariennes antérieures associé à un placenta praevia : 

3. Physiopathologie :

Le mécanisme central est un défect de la déciduale basale au site d’implantation, le plus souvent secondaire à une cicatrice utérine (césarienne, myomectomie, curetage, cure de synéchies).

L’absence de cette barrière déciduale permet au trophoblaste extravilleux de s’ancrer directement au myomètre, voire de l’envahir en profondeur, avec une néoangiogenèse locale intense expliquant le risque hémorragique majeur lors de la tentative de délivrance.

4. Facteurs de risque :

– Antécédent de césarienne (risque croissant avec le nombre de césariennes).

– Placenta prævia (facteur de risque majeur, en particulier recouvrant une cicatrice de césarienne antérieure).

– Antécédent de chirurgie utérine (myomectomie, curetage itératif, cure de synéchies, embolisation utérine).

– Antécédent de placenta accreta.

– Âge maternel avancé.

– Multiparité.

– Procréation médicalement assistée (FIV).

– Grossesse de localisation cicatricielle (« cesarean scar pregnancy »), considérée comme une forme précoce du spectre.

Nb : Le risque est maximal lorsque le placenta prævia recouvre directement la cicatrice de la césarienne antérieure (on parle alors de ‘placenta prævia recouvrant cicatrice’).

5. Diagnostic anténatal :

Le diagnostic anténatal est fondamental : il conditionne le pronostic maternel en permettant une prise en charge planifiée en centre expert plutôt qu’une découverte peropératoire catastrophique.

1) Dépistage :

Toute patiente présentant un antécédent de chirurgie utérine associé à un placenta bas inséré ou prævia doit bénéficier d’une évaluation échographique ciblée entre 18 et 24 SA, avec réévaluation au 3^ème trimestre.

2) Échographie (2D + Doppler couleur) :

L’échographie est l’examen de première intention pour le diagnostic anténatal du PAS.

Elle doit être réalisée de manière ciblée chez toute patiente présentant un antécédent de chirurgie utérine associé à un placenta bas inséré ou prævia, idéalement entre 18 et 24 SA, avec une réévaluation au 3^ème trimestre.

a) Signes échographiques évocateurs (sémiologie) :

On distingue deux catégories de signes, selon leur spécificité diagnostique :

– Signes majeurs (les plus spécifiques) :

. Perte de la zone claire rétroplacentaire (« clear zone ») : interface échogène normalement visible entre le placenta et le myomètre. Son effacement est le signe le plus précoce et le plus sensible.

. Lacunes placentaires anarchiques (aspect « en nid d’abeille » ou « gruyère ») : multiples espaces anéchogènes de taille et de forme irrégulières, à flux turbulents au Doppler, contrastant avec les lacs sanguins maternels bénins (réguliers, triangulaires, non pathologiques). C’est le signe le plus spécifique du PAS en 2D.

. Hypervascularisation utéro-vésicale : intense vascularisation au niveau de l’interface entre la paroi utérine et la vessie, visible en Doppler puissance ou Doppler couleur.

– Signes d’appel (semiologiques, à rechercher en complément) :

. Amincissement myométrial rétroplacentaire < 1 mm, voire interruption complète de la paroi utérine.

. Vaisseaux pontants (« bridging vessels ») : vaisseaux traversant la paroi utérine depuis le placenta jusqu’à la vessie.

. Bombement placentaire (« bulging ») : déformation de la séreuse utérine, faisant saillie vers la vessie, évocatrice d’un grade 3 (percreta).

. Interruption de la paroi vésicale ou perte de la ligne hyperéchogène vésicale, signant une atteinte urologique directe.

b) Règle pratique pour le diagnostic :

La présence d’au moins trois signes échographiques associés, dont obligatoirement un signe majeur (zone claire effacée, lacunes anarchiques ou hypervascularisation utéro-vésicale), renforce significativement la valeur prédictive positive, avec des performances diagnostiques globales estimées à :

– Sensibilité : environ 90 %.

– Spécificité : proche de 97 %.

c) Diagnostics différentiels :

– Les lacs sanguins maternels bénins (réguliers, triangulaires, sans hypervascularisation associée).

– L’hématome rétroplacentaire (aspect plus échogène, évolutif, sans flux au Doppler).

– Les tumeurs placentaires (chorioangiome : masse homogène bien limitée, sans invasion de la paroi).

d) Limites de l’échographie :

L’exploration peut être difficile en cas de placenta postérieur, de patiente obèse, ou de grossesse multiple.

Dans ces situations, ou en cas de doute persistant : l’IRM pelvienne est indiquée en complément.

3) IRM pelvienne :

L’IRM pelvienne n’est pas un examen systématique mais un examen de seconde intention, réalisé en complément de l’échographie dans des situations bien définies.

Elle apporte une valeur ajoutée pour la cartographie préopératoire et la planification chirurgicale, sans modifier la prise en charge en urgence.

a) Indications formelles de l’IRM :

L’IRM est indiquée dans les trois situations suivantes :

– Placenta postérieur ou latéral : zones d’exploration échographique limitée, où la visibilité de l’interface rétroplacentaire est souvent altérée par l’ombre fœtale ou la distance.

– Doute diagnostique persistant après l’échographie : lorsque les signes échographiques sont équivoques ou insuffisamment typiques (notamment en cas de PAS partiel ou d’atteinte focale), l’IRM permet de lever le doute.

– Suspicion d’atteinte des organes de voisinage : pour préciser l’extension postérieure, latérale (atteinte des paramètres, des uretères), ou l’envahissement vésical, avant une planification chirurgicale en centre expert. L’IRM est alors un outil de cartographie préopératoire irremplaçable.

b) Sémiologie IRM (signes évocateurs) :

L’IRM apprécie principalement les caractères suivants :

c) Performances de l’IRM :

– Sensibilité et spécificité comparables à l’échographie (environ 90-95 %).

– Meilleure appréciation de l’extension profonde et des atteintes des organes de voisinage.

– Moins performante pour l’évaluation de l’atteinte vésicale superficielle (où l’échographie garde un avantage).

d) Limites et précautions :

– L’IRM est un examen long, coûteux et moins accessible en urgence.

– Elle n’est pas réalisable chez les patientes claustrophobes (ou nécessite une sédation) ni en cas d’obésité majeure (limites de la table et du champ magnétique).

– Elle ne remplace pas l’échographie, qui reste l’examen de première intention ; son rôle est complémentaire et préopératoire, non pas de dépistage de première ligne.

En pratique : L’IRM est indiquée en 2^ème intention chez les patientes à haut risque (prævia + antécédent de césarienne) lorsque l’échographie est : non contributive (placenta postérieur), équivoque, ou lorsque l’on suspecte une atteinte vésicale ou paramétriale nécessitant une cartographie précise avant la césarienne-hystérectomie programmée.

6. Prise en charge thérapeutique : Cf chapitre spécial

7. Prévention :

La prévention du PAS repose sur trois niveaux d’action complémentaires :

– la prévention primaire (réduction de l’incidence),

– la prévention secondaire (dépistage et diagnostic précoce), et

– la prévention tertiaire (réduction de la morbi-mortalité une fois le diagnostic posé).

1) Prévention primaire : réduction de l’incidence du PAS

Le PAS étant une pathologie iatrogène dans la grande majorité des cas, sa prévention primaire repose essentiellement sur la réduction des facteurs de risque modifiables.

a) Réduction du taux de césariennes primaires :

La césarienne est le facteur de risque le plus puissant et le plus modifiable. La prévention primaire passe par :

– Limitation des césariennes primaires aux seules indications obstétricales ou fœtales validées (recommandations du CNGOF et de l’ACOG).

– Promotion de l’accouchement par voie basse dans les situations où il est possible (siège, présentation dystocique non engageante, grossesse gémellaire, antécédent de césarienne unique, etc.).

– Optimisation de la gestion du travail : utilisation raisonnée des agents utérotoniques, des instruments (ventouse, forceps) pour réduire le taux de césariennes en cours de travail.

– Formation des équipes obstétricales à la gestion des dystocies et des urgences obstétricales.

b) Réduction du nombre de césariennes itératives :

Chez les patientes ayant déjà une ou plusieurs cicatrices utérines, la réduction du nombre total de césariennes est un objectif majeur :

– Proposition systématique d’une épreuve utérine (tentative d’accouchement par voie basse) après une ou deux césariennes, chez les patientes éligibles (absence de contre-indications obstétricales, cicatrice utérine non déliscée, bassin adéquat).

– Information éclairée des patientes sur les risques cumulés des césariennes itératives (PAS, hystérectomie, lésions vésicales, placenta prævia).

– Accouchement programmé après discussion multidisciplinaire pour les patientes à haut risque (≥ 3 césariennes, antécédent de chirurgie utérine complexe).

c) Limitation des chirurgies utérines itératives :

– Prévention des curetages itératifs : optimisation de la prise en charge des fausses couches (médicale ou aspiration douce), recours à l’hystéroscopie pour les synéchies.

– Myomectomie : discuter au cas par cas les risques de PAS lors d’une grossesse ultérieure, en fonction de la localisation et du nombre de myomes.

– Embolisation utérine : information de la patiente sur le risque de PAS en cas de grossesse ultérieure.

d) Éducation et information des patientes :

– Information systématique des femmes en âge de procréer sur les risques liés aux césariennes itératives (y compris le PAS).

– Planification familiale chez les patientes à risque (antécédent de PAS, ≥ 3 césariennes) : discussion sur l’opportunité d’une nouvelle grossesse, espacement des grossesses (≥ 18 mois entre deux césariennes).

– Consentement éclairé avant toute césarienne programmée ou en urgence, mentionnant les risques à long terme (PAS, placenta prævia, hystérectomie).

2) Prévention secondaire : dépistage et diagnostic précoce

Le dépistage anténatal est l’arme la plus efficace pour réduire la morbi-mortalité maternelle, en permettant une prise en charge planifiée en centre expert.

a) Dépistage systématique chez les patientes à risque :

b) Recherche de signes échographiques précoces :

– 1^er trimestre (6-12 SA) : recherche d’une grossesse de localisation cicatricielle (« cesarean scar pregnancy »), considérée comme une forme précoce du PAS. Signes : sac gestationnel implanté dans la cicatrice de césarienne, perte de la zone claire, hypervascularisation périphérique.

– 2^ème trimestre (18-24 SA) : dépistage systématique des signes de PAS (zone claire, lacunes, hypervascularisation, amincissement myométrial, bombement).

– 3^ème trimestre (32-34 SA) : réévaluation pour confirmer le diagnostic, préciser l’extension et planifier l’accouchement.

c) Systématisation du dépistage :

– Protocole écrit dans chaque maternité définissant les patientes à risque et les modalités de dépistage.

– Formation des échographistes à la sémiologie du PAS (reconnaissance des signes, utilisation du Doppler).

– Transfert précoce vers un centre expert dès la suspicion ou le diagnostic de PAS, avant la survenue de complications.

4) Récapitulatif des niveaux de prévention :

5) Messages clés pour le clinicien :

– Le PAS est une pathologie iatrogène, dont l’incidence augmente avec le nombre de césariennes.

– Toute patiente avec antécédent de césarienne + placenta prævia doit bénéficier d’un dépistage échographique ciblé à 18-24 SA et 32-34 SA.

– Les 3 signes majeurs à rechercher sont : perte de la zone claire, lacunes anarchiques, hypervascularisation utéro-vésicale.

– La présence d’au moins 3 signes dont 1 majeur est évocatrice d’un PAS.

– L’IRM est un examen de 2^ème intention, indiqué en cas de placenta postérieur, de doute diagnostique ou de suspicion d’atteinte vésicale.

– Le dépistage anténatal systématique chez les patientes à risque est l’élément clé de la prévention secondaire et permet de réduire la mortalité maternelle de 3-7 % à moins de 1 %.

– Toute suspicion de PAS doit conduire à une orientation précoce vers un centre expert.

Références

• Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Langhoff-Roos J, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019.
• Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018;132(6):e259-e275 (ACOG).
• Jauniaux E, Bhide A. Prevalence and main outcomes of placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019.
• Silver RM, Barbour KD. Placenta Accreta Spectrum: Accreta, Increta, and Percreta. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015.

Sources :

• FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders
• Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum (ACOG)
• Prevalence and main outcomes of placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis
• Delivery timing of placenta accreta spectrum: later is feasible
• Placenta Accreta – StatPearls

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6. Prise en charge :

1) Principe général :

Toute suspicion de PAS impose une orientation vers un centre expert multidisciplinaire (obstétricien senior, chirurgien pelvien, anesthésiste-réanimateur, radiologue interventionnel, urologue, banque du sang), seule organisation ayant démontré une réduction significative de la morbi-mortalité maternelle.

2) Timing de l’accouchement :

La détermination du moment optimal pour l’accouchement résulte d’un équilibre délicat entre le risque de morbidité maternelle (hémorragie spontanée, mise en travail prématurée) et le risque de morbidité néonatale lié à la prématurité.

a) Accouchement programmé en l’absence de complications :

En l’absence de complication (métrorragies, mise en travail spontanée, rupture des membranes, pré-éclampsie), l’accouchement programmé par césarienne est recommandé entre 34 SA et 35 SA + 6 jours (recommandation ACOG 2018, grade A).

Ce délai représente le meilleur compromis entre :

– Maturité néonatale : à partir de 34 SA, la morbidité respiratoire et neurologique est significativement réduite par rapport aux extractions avant ce terme.

– Risque hémorragique maternel : au-delà de 36 SA, environ 50 % des patientes non délivrées nécessitent une intervention en urgence pour hémorragie spontanée, mettant en jeu le pronostic vital et compromettant la planification chirurgicale en centre expert.

b) Accouchement en urgence :

En cas de survenue de l’un des événements suivants avant la date programmée, l’accouchement est réalisé en urgence, quel que soit le terme, après administration de corticoïdes si le terme le permet (entre 24 et 34 SA) :

– Métrorragies abondantes ou récurrentes.

– Mise en travail spontanée.

– Rupture prématurée des membranes (RPM).

– Anomalies du rythme cardiaque fœtal évocatrices de souffrance fœtale aiguë.

– Éclampsie ou pré-éclampsie sévère.

– État de choc maternel ou instabilité hémodynamique.

c) Évolution récente des recommandations :

Des données plus récentes (Jauniaux et al., 2020) suggèrent une possible extension du terme jusqu’à 36-37 SA en cas de :

– Stabilité clinique complète (absence totale de métrorragies, de contractions, de RPM).

– Prise en charge en centre très spécialisé, avec possibilité d’intervention en urgence dans un délai extrêmement bref (plateau technique disponible 24h/24).

– Consentement éclairé de la patiente sur les risques et bénéfices de cette stratégie.

Cette approche individualisée n’a pas démontré d’impact négatif sur le pronostic maternel et pourrait améliorer le pronostic néonatal (réduction des admissions en réanimation, des complications respiratoires et des séquelles neurologiques à long terme). Elle reste toutefois réservée aux centres experts et ne constitue pas une recommandation de routine.

d) En pratique clinique :

e) Recommandations pratiques :

– Corticothérapie anténatale : systématiquement administrée entre 24 et 34 SA, quelle que soit la situation (programmée ou urgente), pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.

– Neuroprotection fœtale : en cas d’extraction urgente avant 32 SA, administrer du sulfate de magnésium selon les protocoles locaux.

– Transfert in utero : si une patiente à risque de PAS est identifiée avant le terme programmé, son transfert vers un centre expert doit être envisagé dès que possible, avant la survenue de complications.

A retenir : le timing de l’accouchement dans le PAS est une décision multidisciplinaire (obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre, chirurgien pelvien) qui doit être discutée au cas par cas, en tenant compte du contexte clinique, des antécédents, du degré d’extension du PAS et des moyens techniques du centre.

3) Préparation préopératoire :

– Information et consentement éclairé détaillé (risque d’hystérectomie, de transfusion massive, de lésion des organes de voisinage).

– Réserves de produits sanguins labiles (culots globulaires, PFC, plaquettes) et anticipation d’une transfusion massive.

– Discussion au cas par cas d’un cathétérisme urétéral préventif et/ou d’une embolisation artérielle préopératoire selon le plateau technique.

– Autotransfusion peropératoire (cell salvage) si disponible.

4) Technique chirurgicale de référence :

Césarienne-hystérectomie sans tentative de décollement placentaire : hystérotomie à distance du placenta (le plus souvent fundique ou corporéale haute, guidée par l’échographie préopératoire) permettant l’extraction fœtale sans aborder la zone d’insertion placentaire, puis hystérectomie d’emblée, placenta laissé in situ.

5) Prise en charge conservatrice (placenta laissé in situ) :

La prise en charge conservatrice consiste à réaliser une césarienne avec extraction fœtale, suivie d’une abstention de décollement placentaire et d’une hystérectomie différée ou d’une résection locale du myomètre envahi, le placenta étant laissé en place.

Elle représente une alternative à l’hystérectomie d’emblée, mais ses indications sont très restrictives.

a) Principes de la stratégie conservatrice :

Plusieurs modalités existent, en fonction de l’extension du PAS et de l’expérience de l’équipe :

b) Indications de la stratégie conservatrice :

La prise en charge conservatrice ne doit être envisagée que chez des patientes strictement sélectionnées, réunissant l’ensemble des critères suivants :

– Désir de fertilité ultérieure (volonté de préserver l’utérus).

– PAS incomplet ou focal (atteinte localisée, n’intéressant pas toute la paroi utérine), évalué par échographie et IRM préopératoire.

– Absence d’atteinte des organes de voisinage (notamment vésicale ou paramétriale).

– Absence d’hémorragie massive peropératoire (nécessitant une hystérectomie d’hémostase en urgence).

– Stabilité hémodynamique maternelle.

– Centre expert disposant d’une équipe multidisciplinaire rompue à cette stratégie (obstétricien, radiologue interventionnel, anesthésiste-réanimateur, chirurgien pelvien) et d’une possibilité de reprise chirurgicale rapide 24h/24.

c) Surveillance après prise en charge conservatrice :

La surveillance est prolongée et rigoureuse, comportant :

– Surveillance clinique : recherche de métrorragies, de douleurs pelviennes, de fièvre (signes d’infection).

– Surveillance biologique : dosage régulier de l’hCG (décroissance normale attendue), numération formule sanguine, bilan d’hémostase, marqueurs de l’infection (CRP, PCT).

– Surveillance échographique : contrôle à J7, J15, J30 puis mensuel jusqu’à résorption complète du placenta (qui peut prendre plusieurs mois, voire plus d’un an). On recherche une diminution progressive de la vascularisation au Doppler, signe de nécrose et de résorption.

– Surveillance IRM : indication en cas de suspicion de persistance ou d’extension (notamment si l’évolution est défavorable ou si l’échographie est difficile).

d) Complications et risques de la stratégie conservatrice :

Cette stratégie comporte un risque non négligeable de complications graves, qui doivent être clairement expliquées à la patiente lors de l’information éclairée :

e) Résultats et pronostic à long terme :

Les études de suivi à long terme montrent :

– Un taux de fertilité ultérieure de l’ordre de 60-70 % chez les patientes ayant bénéficié d’une prise en charge conservatrice réussie.

– Un risque de récidive de PAS lors d’une grossesse ultérieure estimé entre 20 et 30 %, justifiant une surveillance échographique très précoce dès le 1er trimestre.

– Un taux de réintervention (hystérectomie secondaire, résection complémentaire) variant de 10 à 20 % selon les séries.

f) En pratique : recommandations et garde-fous

⚠️ La prise en charge conservatrice n’est pas recommandée en routine (grade C). Elle ne doit être envisagée que dans des centres experts après une information éclairée et détaillée de la patiente sur les risques (hémorragie secondaire, infection, réintervention, échec), et après avoir recueilli son consentement écrit. Elle est contre-indiquée en cas d’atteinte vésicale, d’hémorragie peropératoire massive, d’instabilité maternelle, ou de PAS étendu (grade 3 ou percreta diffus).

– Critères de conversion en hystérectomie d’emblée :

. PAS de grade 3 (percreta) avec atteinte des organes de voisinage.

. Hémorragie peropératoire > 1 500 mL ou instabilité hémodynamique.

. Patient ne souhaitant pas de grossesse ultérieure.

. Absence de plateau technique permettant une surveillance prolongée.

. Échec de résection focale ou saignement persistant lors de la tentative conservatrice.

– Points clés à retenir :

. La prise en charge conservatrice est une option réservée aux centres experts.

. Elle est conditionnée par une sélection rigoureuse des patientes (atteinte focale, stabilité, désir de fertilité).

. Elle nécessite une surveillance prolongée et une disponibilité chirurgicale permanente en cas de complication.

. L’information de la patiente est un prérequis indispensable, tant sur les bénéfices potentiels (préservation utérine) que sur les risques encourus.

7. Complications :

Les complications du PAS sont dominées par le risque hémorragique, mais elles intéressent également les organes de voisinage, la sphère hématologique et le pronostic néonatal.

Leur fréquence et leur gravité sont directement corrélées au degré d’invasion (grade 1 à 3) et à la qualité de la prise en charge (planifiée versus découverte peropératoire).

1) Complications immédiates (per- et postopératoires précoces) :

2) Complications secondaires (postopératoires tardives) :

3) Complications néonatales :

4) Complications liées à la transfusion massive :

5) Impact psychologique et qualité de vie à long terme :

– Syndrome de stress post-traumatique : fréquent après une hémorragie massive ou une hystérectomie en urgence, concernant 20-40 % des patientes.

– Deuil de la fertilité : en cas d’hystérectomie, surtout chez les patientes jeunes avec désir de grossesse ultérieure.

– Dépression post-partum : plus fréquente qu’en population générale (environ 15-20 %), en lien avec la prématurité, l’hospitalisation prolongée et les séquelles fonctionnelles.

– Séquelles fonctionnelles : en cas de fistule vésicale ou urétérale (incontinence, infections urinaires à répétition), douleurs pelviennes chroniques, adhérences.

6) Message clé pour le clinicien :

La complication la plus grave du PAS est l’hémorragie massive, dont le risque est multiplié par 5 à 10 en l’absence de diagnostic anténatal. 

La prévention repose sur deux piliers :

– Le dépistage échographique systématique chez les patientes à risque (prævia + antécédent de césarienne).

– L’orientation précoce vers un centre expert pour une prise en charge planifiée, réduisant la mortalité maternelle de 3-7 % à moins de 1 %.

prévention :

3) Prévention tertiaire : réduction de la morbi-mortalité après diagnostic

Une fois le diagnostic posé, l’objectif est de minimiser le risque de complications graves par une prise en charge optimale.

a) Orientation systématique vers un centre expert :

– Centre expert = structure disposant d’une équipe multidisciplinaire (obstétricien senior, chirurgien pelvien, anesthésiste-réanimateur, radiologue interventionnel, urologue, banque du sang, néonatologiste), d’un plateau technique adapté (bloc opératoire disponible 24h/24, laboratoire d’hémostase, service de réanimation) et d’une expérience reconnue dans la prise en charge du PAS.

– Transfert in utero : toute patiente avec diagnostic de PAS ou suspicion doit être transférée vers un centre expert avant 34 SA ou dès que possible, avant la survenue de complications.

b) Planification multidisciplinaire de l’accouchement :

– Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : discussion du cas par l’ensemble des intervenants, avec définition du mode et du timing de l’accouchement, de la stratégie chirurgicale (hystérectomie d’emblée vs conservatrice), des besoins transfusionnels, et des modalités de surveillance postopératoire.

– Information et consentement éclairé de la patiente : explication détaillée des risques, des options chirurgicales, des séquelles possibles (hystérectomie, lésions vésicales, infertilité), et obtention d’un consentement écrit.

c) Optimisation de la prise en charge per- et postopératoire :

– Protocole transfusionnel préétabli : anticipation des produits sanguins (culots globulaires, PFC, plaquettes, fibrinogène, acide tranexamique).

– Cell salvage (autotransfusion peropératoire) si disponible.

– Monitoring hémodynamique continu (scope, cathéter artériel, voie veineuse centrale) en per- et postopératoire.

– Surveillance rapprochée en réanimation pendant 24-48 h minimum.

– Suivi psychologique proposé aux patientes ayant vécu un accouchement traumatique, une hémorragie massive ou une hystérectomie.

d) Prévention des récidives :

– Information des patientes sur le risque de récidive (20-30 %) lors d’une grossesse ultérieure.

– Contraception et planification familiale : conseil personnalisé sur les méthodes contraceptives et l’espacement des grossesses (≥ 18 mois recommandé).

– Surveillance échographique très précoce dès le 1er trimestre de toute grossesse ultérieure (recherche de grossesse cicatricielle, de PAS récidivant).