Écoulement mamelonnaire

1. Introduction :

L’écoulement mamelonnaire est l’un des motifs de consultation les plus fréquents en sénologie.

Son étiologie est vaste, majoritairement bénigne, mais le clinicien doit toujours garder à l’esprit la possibilité d’une pathologie maligne sous-jacente, notamment le carcinome canalaire in situ.

La règle fondamentale est de distinguer l’écoulement physiologique de l’écoulement pathologique, puis d’adapter l’imagerie et la conduite thérapeutique.

Épidémiologie : environ 80 % des femmes en période d’activité génitale rapportent au moins un épisode d’écoulement mamelonnaire au cours de leur vie.

La pathologie maligne ne représente que moins de 10 % des cas.

2. Évaluation clinique :

1) Caractérisation de l’écoulement :

Le premier temps est purement sémiologique. C’est lui qui oriente toute la suite.

Point clé : un écoulement unilatéral, spontané, uniporique, quelle que soit sa couleur, est considéré comme pathologique.

2) Aspect de l’écoulement :

– Lactescent : blanc, évoque une galactorrhée.

– Séreux : jaune clair, transparent.

– Séro-sanglant : rosé, brunâtre.

– Sanglant : rouge franc, évoque un papillome ou un carcinome.

– Purulent : évoque une infection (abcès, galactophorite).

– Grumeleux : épais, brunâtre ou grisâtre (signe de Budin).

3) Examen clinique :

Étape clé : rechercher la zone gâchette : la pression douce de cette zone reproduit l’écoulement et permet d’identifier le canal responsable (uniporique ou multiporique).

A examiner systématiquement :

– Palpation mammaire bilatérale (masse, zone indurée).

– Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

– Mamelon et peau : rétraction, ulcération, croûte, modification de couleur.

– Si l’écoulement ne survient pas spontanément : pression systématique autour de l’aréole pour tenter de le provoquer et d’identifier le canal.

Astuce : une loupe ou un éclairage puissant aide à distinguer un écoulement uniporique d’un écoulement multiporique.

3. Diagnostic différentiel :

1) Écoulement physiologique / endocrinien (galactorrhée) :

– Définition : sécrétion lactée en dehors de la période d’allaitement, généralement bilatérale, multiporique, lactescente ou claire.

– Causes :

– Démarche diagnostique :

. Dosage de la prolactine : si élevée, compléter par TSH pour éliminer une hypothyroïdie.

. Test de grossesse : éliminer une grossesse.

. IRM hypophysaire : si prolactine très élevée, pour éliminer un prolactinome.

– Traitement : étiologique.

Médicamenteux : adaptation du traitement.

Hypothyroïdie : lévothyroxine.

Prolactinome : bromocriptine ou cabergoline (agonistes dopaminergiques).

Formes idiopathiques mineures : abstention thérapeutique possible.

2) Écoulement pathologique (éliminer une malignité) :

– Causes bénignes les plus fréquentes :

. Papillome intracanalaire : cause la plus fréquente, et première cause d’écoulement sanglant uniporique sans masse palpable.

. Ectasie canalaire (galactophorite ectasiante) — dilatation des canaux terminaux sous-aréolaires, contenu épais blanc, réaction inflammatoire périphérique.

. Dystrophie fibrokystique.

– Causes malignes :

. Carcinome canalaire in situ (CCIS) : principal diagnostic différentiel malin.

. Carcinome canalaire infiltrant : plus rare.

Donnée clé : la proportion de malignité dans les écoulements sanglants est d’environ 10 % (fourchette 3–20 % selon les séries).

– Autres causes :

. Infection / abcès (écoulement purulent).

. Adénomatose érosive du mamelon.

. Papillomatose diffuse (lésion à risque, surveillance rapprochée).

4. Imagerie :

1) Stratégie globale :

Selon les recommandations françaises de 2023 :

– Première étape (tout écoulement pathologique) :

. Mammographie + échographie.

– Si la première étape est négative :

. IRM mammaire — recommandée pour son excellente valeur prédictive négative.

. L’IRM détecte mieux le CCIS que la galactographie et l’échographie.

– Si toujours négative et écoulement persistant :

. Galactographie : peut montrer une lacune canalaire (« image de bouchon ») ou une occlusion.

2) Détail des examens :

– Mammographie :

. Objectif principal : éliminer une lésion maligne associée (notamment CCIS).

. Souvent normale, mais peut montrer : masse, dilatation canalaire, asymétrie focale, canal dilaté isolé, microcalcifications.

. Effet secondaire : la compression peut « écraser » un papillome bénin et avoir un effet thérapeutique.

– Échographie :

. Évalue la dilatation canalaire, les masses intracanalaires, les kystes.

. Signes malins : hypoéchogène, contours irréguliers.

. Signes bénins : hypoéchogène, contours nets, bien circonscrit.

. L’élastographie améliore la spécificité.

– Galactographie :

. Indication : écoulement unilatéral, uniporique, spontané, surtout sanglant ou séreux.

. Avantages : diagnostique + localisateur + guide chirurgical.

. Aspects typiques :

  . Intrinsèque : lacune intracanalaire (papillome) ou occlusion.

  . Extrinsèque : compression extrinsèque (compression, rupture).

. Progrès technique : technique modifiée sans cathétérisme canalaire, mieux tolérée, plus fiable, permet de voir le segment intracanalaire.

– IRM :

. L’ACR Appropriateness Criteria la classe « usually not appropriate » en évaluation initiale, mais la littérature reconnaît son intérêt comme outil complémentaire.

. Plusieurs études montrent que l’IRM, après mammographie et échographie négatives, détecte des lésions malignes occultes, avec une sensibilité et une VPN élevées (> 95 %).

5. Cytologie :

Technique :

– Nettoyer le mamelon à l’alcool et sécher.

– Recueillir l’écoulement sans toucher le mamelon, collecter les dernières gouttes.

– Séchage à l’air et/ou fixation avant envoi.

– Seule une cytologie positive a une valeur diagnostique ; une cytologie négative n’élimine pas une malignité.

6. Décision thérapeutique :

1) Indications chirurgicales :

– Écoulement sanglant (risque de malignité ~10 %).

– Écoulement persistant retentissant sur la qualité de vie.

– Anomalies à l’imagerie ou à la cytologie : mammographie, échographie, cytologie suspectes.

2) Technique chirurgicale : pyramidectomie

Définition : exérèse en coin du tissu mammaire centré sur le mamelon, contenant le canal pathologique, base tournée vers la paroi thoracique, par incision péri-aréolaire. 

– Objectifs :

. Exérèse complète du système canalaire pathologique.

. Diagnostic histologique de certitude.

. Traitement symptomatique de l’écoulement.

– Diagnostics histologiques fréquents :

. Adénose sclérosante.

. Ectasie canalaire.

. Papillome intracanalaire.

– Carcinome canalaire in situ ou infiltrant (3–20 %).

7. Surveillance :

Selon les recommandations françaises de 2023, lorsque l’imagerie est complètement négative et qu’il n’existe pas de facteur de risque (antécédent de cancer du sein, hyperplasie atypique, risque génétique élevé), après information de la patiente, une abstention chirurgicale peut être proposée avec une surveillance clinico-radiologique de 2 ans :

– Examen clinique + échographie : tous les 6 mois

– Mammographie : annuelle

En cas d’anomalie au cours du suivi : passage à la chirurgie.

8. Conclusion :