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1. Feuille d’anesthésie (1er volet) :

Examen clinique préopératoire :

– NOM : ……………………………………………    PRENOMS : ……………………………………………

– AGE : ……………           GROUPE : …………..

– POIDS : ………….           TAILLE : …………..

– TRANSFUSION : ………………………………….

– AGGLUTININES : …………………………………

 


 

– DIAGNOSTIC : ……………………………………………

– INTERVENTION : ……………………………………………

 


 

– ANTECEDENTS MEDICAUX :

. Allergie / asthme :                        . Diabète :

. Tuberculose :                                 . Glaucome / prostate :

. Insuff. resp. chronique :              . Hémostase :

. Comitialité :                                   . Ictère :

. HTA :                                              . Insuff. rénale :

. Coronaire :                                     . Insuff. cardiaque :

 


 

– ANTECEDENTS CHIRURGICAUX / OBSTETRICAUX / ANESTH. :

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

 

– TRAITEMENT ACTUEL : …………………………………………….

 


 

– EXAMEN :   

ALCOOL : …………………  TABAC : ………………..

POULS : ……………………  TA : …………..

EXAMEN CARDIO-PULM : …………………………………………………………………..

A JEUN DEPUIS : ………………..

2. Feuille d’anesthésie (2ème volet)

Examens paracliniques et de laboratoire :

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

TELETHORAX :

ECG :

NFS :   Hb :                                         GB :

COAG :  TP :                                       TCK :

               Plaquettes :                         Fibrinogène :

IONOGRAMME :

UREE :                      

CREATININE :

GLYCEMIE :

DIVERS :

– Gaz du sang :

– Ep. Fonct. resp :

 


 

RISQUE ANESTHESIQUE

 

 


 

PROTOCOLE ANESTH. CONSEILLE

 

 

 

 

 

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