1. Feuille d’anesthésie (1er volet) :
Examen clinique préopératoire :
– NOM : …………………………………………… PRENOMS : ……………………………………………
– AGE : …………… GROUPE : …………..
– POIDS : …………. TAILLE : …………..
– TRANSFUSION : ………………………………….
– AGGLUTININES : …………………………………
– DIAGNOSTIC : ……………………………………………
– INTERVENTION : ……………………………………………
– ANTECEDENTS MEDICAUX :
. Allergie / asthme : . Diabète :
. Tuberculose : . Glaucome / prostate :
. Insuff. resp. chronique : . Hémostase :
. Comitialité : . Ictère :
. HTA : . Insuff. rénale :
. Coronaire : . Insuff. cardiaque :
– ANTECEDENTS CHIRURGICAUX / OBSTETRICAUX / ANESTH. :
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
– TRAITEMENT ACTUEL : …………………………………………….
– EXAMEN :
ALCOOL : ………………… TABAC : ………………..
POULS : …………………… TA : …………..
EXAMEN CARDIO-PULM : …………………………………………………………………..
A JEUN DEPUIS : ………………..
2. Feuille d’anesthésie (2ème volet)
Examens paracliniques et de laboratoire :
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
TELETHORAX :
ECG :
NFS : Hb : GB :
COAG : TP : TCK :
Plaquettes : Fibrinogène :
IONOGRAMME :
UREE :
CREATININE :
GLYCEMIE :
DIVERS :
– Gaz du sang :
– Ep. Fonct. resp :
RISQUE ANESTHESIQUE
PROTOCOLE ANESTH. CONSEILLE
