La chirurgie abdominale aborde une structure globalement plane : quatre champs délimitent une surface ; la patiente à plat n’offre que peu de reliefs autour de cette surface, la vue est donc directe et sans obstacle, le chirurgien et l’assistant se disposent de part et d’autre sans même y penser. La chirurgie vaginale doit aboutir, grâce au positionnement correct de l’opérée, à un résultat analogue.
Le secret consiste donc à effacer l’obstacle constitué par les membres inférieurs.
L’opérateur est, selon son choix et sa taille constitutionnelle, assis ou debout. Les deux positions sont confortables.
Il reste à faire attention aux aides opératoires, qui seront pliés en deux si l’opérateur est à la fois petit et assis ou, au contraire, sur la pointe des pieds si l’opérateur est grand et debout.
La hauteur de la table est adaptée à la hauteur résultante, approximativement au niveau des coudes de l’opérateur.
On utilise, quand c’est possible, deux assistants, positionnés respectivement à droite et à gauche de l’opérateur, et un(e) instrumentiste, derrière l’épaule droite pour les droitiers.
L’instrumentiste dispose d’une table située derrière le dos de l’opérateur.
Les meilleurs des instrumentistes connaissent de bout en bout l’opération et préparent instruments et fils par anticipation : ils ont toujours un temps d’avance sur le chirurgien.
L’avantage de cette installation idéale est qu’elle permet au chirurgien de se concentrer sur un champ opératoire qu’il ne quitte pas des yeux.
1. Installation de la patiente :
L’installation correcte de la patiente est fondamentale.
La patiente est en décubitus dorsal, les fesses dépassant du bord de la table.
La position gynécologique classique suffirait pour la vue de l’opérateur, mais rendrait les aides totalement inefficaces puisque gênés par les membres inférieurs de l’opérée.
Or, les aides ont, en chirurgie vaginale, une importance majeure (deux aides sont nécessaires pour toute chirurgie d’importance). La patiente doit donc être placée de manière à ne pas les gêner, ce qui nécessite d’effacer totalement les membres inférieurs. Deux installations sont possibles :
– dans la première, les cuisses sont fléchies à 90°, les jambes à la verticale, les pieds suspendus par des arceaux ;
– dans la seconde, plus conforme aux caractéristiques des tables modernes, on utilise des jambières. On accentue la flexion des cuisses, en abduction légère, tout en laissant fléchir légèrement les jambes, qui sont appuyées sur les jambières.
L’ensemble des membres inférieurs est maintenu en deçà du plan vertical défini par le bord de la table.
Le badigeon antiseptique s’étend de la région suprapubienne au sillon interfessier, et s’étend latéralement vers la face interne des cuisses.
Les champs doivent être adaptés à la chirurgie vaginale : un champ sous-fessier assure l’étanchéité entre la patiente et la table, les membres inférieurs sont couverts en totalité, un champ recouvre l’abdomen. Une poche de recueil permet de mesurer la perte sanguine et de prévenir la perte d’instruments.
Les aides doivent pouvoir se placer, épaules comprises, à côté de l’opérateur, en voyant sans se tordre. La hauteur de la table, le choix de l’opérateur pour la position assise ou debout, et la position des jambes de la patiente contribuent au respect de cet impératif.
2. Précautions :
Dans tous les cas, il faut éviter les compressions nerveuses ou le grave syndrome des loges dans des jambières mal orientées, trop fermes ou par des contacts sous pression prolongée.
Le contrôle de ces points revient au chirurgien et doit faire l’objet d’une information des panseuses et d’une procédure précises, avec l’utilisation de mousses et de gel chaque fois que nécessaire.
Les lombalgiques doivent être identifiées en préopératoire et prévenues du risque d’accentuation, au moins transitoire, de leurs douleurs : dans leur cas, il faut éviter les positions forcées tout en préservant la qualité de la vision chirurgicale.
Un léger Trendelenburg éloigne les anses grêles et met l’axe du vagin dans l’axe de l’éclairage.
Une canule d’aspiration est conseillée : le champ de la chirurgie vaginale est étroit, donc vite obscurci, et les compresses ne font que l’encombrer.
