Césarienne : technique

La césarienne, ou hystérotomie, est une intervention chirurgicale permettant l’extraction du fœtus par incision de l’utérus, le plus souvent par voie abdominale.

Il s’agit d’une intervention fréquente dont la technique est aujourd’hui bien codifiée : hystérotomie segmentaire transversale en première intention, l’hystérotomie corporéale étant réservée à des situations exceptionnelles.

La césarienne n’est pas, et ne doit jamais être, une solution de facilité.

Elle reste un acte chirurgical majeur, associé à une morbi-mortalité maternelle supérieure à celle de l’accouchement par voie basse, ce qui justifie des indications rigoureuses et une réduction des césariennes non médicalement justifiées.

Repère historique. Selon la tradition, l’empereur romain Jules César serait né par cette voie, d’où le nom de l’intervention, une tradition probablement erronée, la loi romaine de l’époque ne réservant cette opération qu’aux femmes décédées avant la naissance.

Le premier cas authentifié de césarienne pratiquée sur une femme vivante remonte à 1610.

L’intervention ne s’est largement diffusée qu’à la fin du XIXe siècle, avec l’avènement de l’antisepsie et les progrès de la technique chirurgicale.

1. Généralités :

– Installation de la patiente :

Le décubitus dorsal strict expose à un risque de compression aorto-cave et de choc postural.

Une inclinaison latérale gauche d’environ 15°, obtenue par un billot placé sous le flanc droit ou par bascule de la table, doit être systématique afin de dégager la veine cave inférieure et l’aorte.

Cette précaution est particulièrement importante en cas d’anesthésie périmédullaire (rachianesthésie ou péridurale).

– Antibioprophylaxie :

Une antibioprophylaxie par céphalosporine de 1^ère ou 2^ème génération (ou alternative selon allergie) doit être administrée en dose unique, systématiquement avant l’incision cutanée (dans l’heure précédant l’incision) et non plus après le clampage du cordon comme cela était classiquement pratiqué.

Ce changement de timing, validé par plusieurs essais randomisés et repris par le CNGOF, réduit significativement le risque d’endométrite et d’infection de paroi sans effet délétère démontré sur le nouveau-né.

2. Anesthésie :

– L’anesthésie obstétricale répond à des impératifs spécifiques liés au retentissement materno-fœtal des produits utilisés.

– L’anesthésie locorégionale (rachianesthésie, péridurale, ou rachi-péridurale combinée) est aujourd’hui recommandée en première intention pour la grande majorité des césariennes, y compris en urgence relative, en raison d’une moindre morbidité maternelle et d’un meilleur vécu de la naissance.

1) Choix du type d’anesthésie :

– Rachianesthésie : technique de référence pour la césarienne programmée et la plupart des césariennes en urgence non extrême, installation rapide, bloc sensitivo-moteur dense et fiable.

– Péridurale : privilégiée lorsqu’une analgésie de travail est déjà en place, par réinjection d’un anesthésique local concentré (lidocaïne adrénalinée ou équivalent).

– Rachi-péridurale combinée : intérêt en cas de durée opératoire prévisible longue ou de terrain à risque hémodynamique.

– Anesthésie générale : réservée aux contre-indications de la locorégionale ou aux situations d’extrême urgence (ne permettant pas le délai d’installation d’une rachianesthésie).

2) Impératifs et indications (Cf. tableaux I et II) :

a) Critères de choix des agents anesthésiques, fonction :

– de l’enfant : minimiser le passage transplacentaire,

– du terrain maternel : HTA, pathologie gravidique, allergies,

– du type d’indication et de la durée opératoire prévisible.

b) Agents utilisés en anesthésie générale (actualisé) :

– Induction : propofol (agent de référence actuel), à dose adaptée, en séquence rapide.

– Curarisation : succinylcholine pour l’intubation en séquence rapide, ou rocuronium (avec sugammadex disponible) en alternative.

– Entretien : agents halogénés modernes (sévoflurane, desflurane) à concentration minimale efficace, associés à un mélange air/O₂ ou N₂O/O₂ avant l’extraction fœtale.

– Les agents historiquement cités (halothane, thiopental, kétamine en routine, althésine, gallamine) sont aujourd’hui abandonnés ou retirés du marché et ne doivent plus être utilisés en pratique courante.

c) Anesthésiques locaux :

La lidocaïne adrénalinée reste largement utilisée pour la péridurale ; la bupivacaïne et surtout la ropivacaïne (moindre cardiotoxicité) sont les anesthésiques locaux de référence pour la rachianesthésie, associées à un morphinique liposoluble (sufentanil) pour l’analgésie post-opératoire.

TABLEAU I : IMPÉRATIFS DE L’ANESTHÉSIE

TABLEAU II : INDICATIONS DE L’ANESTHÉSIE

3. Technique de base : césarienne segmentaire transversale

1) Temps pariétal :

L’incision cutanée de Pfannenstiel se situe 2 à 3 cm au-dessus du bord supérieur du pubis, de forme horizontale ou légèrement concave vers le haut, sur 10 à 12 cm.

Le tissu cellulaire sous-cutané est incisé au bistouri électrique avec hémostase soigneuse, puis décollé sur 3 à 4 cm pour reporter l’incision aponévrotique plus haut.

L’aponévrose est incisée au moins 5 cm au-dessus de la symphyse, 2 à 3 cm au-dessus de l’incision cutanée, avec un trajet plus oblique latéralement, jusqu’aux bords externes des muscles grands droits. Elle est décollée vers le haut (5-6 cm) puis vers le bas.

Les grands droits sont dissociés verticalement sur la ligne médiane.

Le péritoine pariétal est ouvert aussi haut que possible à la limite supérieure du décollement (prudence particulière en cas de Pfannenstiel itératif, la vessie pouvant être attirée haut).

2) Hystérotomie :

Le péritoine viscéral est incisé transversalement 1 à 2 cm au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin, puis décollé vers le haut et vers le bas jusqu’à la vessie.

L’hystérotomie segmentaire transversale est tracée 2 à 3 cm au-dessous du bord supérieur du segment inférieur, légèrement arciforme, les extrémités recourbées vers le haut si le segment est étroit.

Une pré-incision médiane est approfondie jusqu’à l’amnios, puis la boutonnière est agrandie digitalement.

3) Extraction fœtale :

Trois temps : remonter la présentation au niveau de l’incision, orienter la tête en occipito-pubien, extraire et guider le dégagement de la tête.

Clampage du cordon : en l’absence d’indication à un clampage précoce (SFA notamment), un clampage retardé de 30 à 60 secondes est aujourd’hui recommandé chez le nouveau-né à terme ne nécessitant pas de réanimation immédiate, en cohérence avec les recommandations HAS/CNGOF actuelles sur les bénéfices hématologiques (réserve martiale) de ce délai.

Le nouveau-né est observé quelques secondes sans manipulation intempestive ; l’aspiration systématique n’est pas recommandée en l’absence d’obstruction manifeste.

L’extraction instrumentale (forceps, ventouse) reste une alternative possible en cas de difficulté d’extraction céphalique.

4) Délivrance :

Délivrance dirigée par injection d’ocytocine (et non plus de méthylergométrine en 1ère intention, du fait du profil de tolérance) au dégagement de l’épaule, le placenta étant extrait par traction contrôlée du cordon associée à une pression fundique modérée, ou délivrance manuelle si nécessaire.

Une révision utérine n’est pas systématique en cas de délivrance complète macroscopiquement vérifiée ; elle reste indiquée en cas de doute sur la vacuité utérine.

5) Suture de l’utérus et du péritoine viscéral :

L’extériorisation utérine n’est plus systématiquement recommandée : les données comparatives actuelles ne montrent pas de bénéfice net et suggèrent une réduction de la douleur post-opératoire et des nausées en cas de suture in situ ; le choix reste laissé à l’appréciation de l’opérateur selon les conditions locales.

Matériel : fil résorbable synthétique (type Vicryl ® ou équivalent, déc. 0 ou 1), aiguille sertie ronde.

Nombre de plans : la suture en un plan (surjet extra-muqueux) reste largement pratiquée et validée pour les suites immédiates.

Cependant, les données actuelles orientent vers une suture en deux plans lorsqu’une fertilité future est souhaitée, afin de réduire le risque de niche isthmique (déhiscence cicatricielle) et ses conséquences à distance (saignements anormaux, risque de rupture utérine ou d’anomalies d’insertion placentaire lors d’une grossesse ultérieure).

Ce choix doit être discuté au cas par cas.

En cas d’incongruence des berges, un point en « cor de chasse » (passage bi-plan) peut être utilisé.

Les points en X et en U doivent être proscrits (fragilisation de la cicatrice utérine).

Fermeture du péritoine viscéral : la non-fermeture est une option validée, réduisant le temps opératoire sans majoration démontrée des complications ; elle reste toutefois à l’appréciation de l’opérateur.

6) Fermeture pariétale :

Identique à celle du Pfannenstiel gynécologique, plan par plan.

Péritoine pariétal : la non-fermeture du péritoine pariétal (comme du péritoine viscéral) est désormais une pratique validée par les données Cochrane, réduisant le temps opératoire et les douleurs post-opératoires sans sur-risque identifié.

Les muscles grands droits peuvent être rapprochés par quelques points lâches. L’aponévrose est fermée en surjet (simple ou en deux hémi-surjets).

Un drain de Redon sous-cutané n’est indiqué qu’en cas de risque hémorragique particulier (épaisseur du pannicule adipeux, hémostase difficile), et non de façon systématique.

Fermeture cutanée : les données actuelles favorisent la suture (points séparés ou surjet intradermique au fil résorbable) par rapport aux agrafes métalliques, ces dernières étant associées à un taux plus élevé de complications de paroi (désunion, infection) bien qu’offrant un gain de temps opératoire.

L’ablation des fils ou agrafes, lorsqu’ils sont non résorbables, a lieu 8 à 10 jours après l’intervention.

4. Variante recommandée : technique de Misgav-Ladach / Joel-Cohen modifiée

Cette technique, promue par l’OMS et soutenue par une méta-analyse Cochrane, constitue aujourd’hui une alternative de référence à la technique de Pfannenstiel classique pour la césarienne programmée ou peu urgente, du fait d’un temps opératoire réduit, de pertes sanguines moindres, d’une douleur post-opératoire diminuée et d’une reprise du transit plus rapide.

Principes :

– Incision cutanée rectiligne (et non incurvée), plus haute que le Pfannenstiel classique (environ 3 cm sous la ligne bi-iliaque).

– Ouverture par dissociation digitale (et non aux ciseaux) du tissu sous-cutané, de l’aponévrose et du péritoine, limitant le saignement et le temps opératoire.

– Hystérotomie segmentaire transversale identique à la technique classique.

– Suture utérine en un plan, non-fermeture péritonéale, fermeture aponévrotique en surjet, fermeture cutanée par points séparés.

Cette technique ne remplace pas systématiquement le Pfannenstiel classique, en particulier en cas d’antécédent de laparotomie sur cette même incision, mais mérite d’être connue et proposée en première intention lorsque les conditions s’y prêtent.

1) Variantes d’incision cutanée (technique classique)

– Laparotomie médiane sous-ombilicale (LMSO) : voie rapide et simple, d’inconvénient essentiellement esthétique, de solidité pariétale moindre.

– Incision de Rapin-Küstner : incision cutanée horizontale, incision aponévrotique verticale médiane ; décollement cutané plus important, propice aux hématomes ; réservée aux césariennes non urgentes avec extraction fœtale délicate anticipée.

2) Variantes d’incision utérine :

– Hystérotomie segmentaire verticale : décollement vésico-utérin plus étendu, incision médiane agrandie aux ciseaux sur 10 à 12 cm. Indiquée en cas de pédicules latéraux épais ou de segment inférieur peu développé transversalement. Technique plus délicate, risque accru de lésion vésicale ou urétérale, cicatrisation de moins bonne qualité que la voie transversale.

– Hystérotomie segmento-corporéale et corporéale : techniques de nécessité, hémorragiques, de cicatrisation fragile, réservées à la césarienne post-mortem, à l’impossibilité d’abord du segment inférieur, ou en cas de stérilisation/hystérectomie associée prévue.

3) Extraction fœtale : situations particulières

Présentation céphalique : extraction manuelle classique (index dans la bouche fœtale, traction mentonnière associée à l’expression utérine).

Présentation du siège : extraction podalique.

Présentation transversale ou oblique : version par manœuvre interne (VMI) avec grande extraction du siège ; en cas d’hypertonie utérine, un tocolytique (β-mimétique ou inhibiteur calcique selon disponibilité) peut faciliter l’extraction.

4) Suture utérine en deux plans : indications privilégiées

– Hystérotomie corporéale ou segmento-corporéale.

– Incongruence marquée des berges.

– Hémostase difficile.

– Désir de fertilité ultérieure (cf. supra).

5) Césariennes itératives :

Reprise, sauf exception, de la même incision cutanée avec résection de la cicatrice antérieure. Prudence particulière en cas de Pfannenstiel itératif (ascension vésicale possible).

L’hystérotomie doit reprendre l’ancienne cicatrice segmentaire dans le même sens ; les incisions « en croix » favorisent les défauts cicatriciels.

Il n’existe pas de limite absolue au nombre de césariennes réalisables avec des techniques de suture appropriées ; au-delà de plusieurs interventions itératives, l’évaluation de la qualité de la cicatrice (échographie, voire hystérographie) est recommandée avant d’autoriser une nouvelle grossesse.

5. Techniques rares :

1) Hystérotomie en contexte d’infection amniotique :

L’antibiothérapie péri-opératoire a considérablement réduit l’intérêt des techniques historiques d’exclusion temporaire de l’utérus (procédé de Michon).

Elles ne conservent qu’un intérêt exceptionnel aujourd’hui.

2) Hystérotomie vaginale :

Technique décrite depuis 1895, exceptionnelle, réservée à des indications très particulières (fœtus mort ou non viable, dystocie cervicale irréductible), avec un risque de traumatisme fœtal et vésical non négligeable.

6. Interventions associées :

1) Myomectomie :

L’énucléation d’un myome per-césarienne, bien que techniquement réalisable, expose à un risque hémorragique majeur (myomètre gravidique friable et hypervascularisé) et n’est recommandée qu’en cas de nécessité absolue (myome prævia, obstacle à l’hystérotomie).

2) Kystectomie ovarienne :

Les kystes organiques découverts en per-opératoire doivent être traités ; la kystectomie est préférée à l’ovariectomie chaque fois que possible.

3) Stérilisation tubaire :

Réalisable au cours d’une césarienne, en particulier à l’occasion d’une césarienne itérative, après consentement éclairé et information préalable formalisée (délai de réflexion réglementaire selon la législation locale).

4) Hystérectomie d’hémostase :

Indications exceptionnelles : hémorragie utérine incoercible, placenta accreta spectrum, myomatose diffuse majeure, rupture utérine non réparable, infection utérine sévère.

7. Tactique opératoire :

Le choix de la voie d’abord et de la technique doit intégrer la possibilité de césariennes itératives ultérieures.

8. Récupération améliorée après césarienne (RAAC) :

Les protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC/ERAS), aujourd’hui recommandés par les sociétés savantes, s’appliquent à la césarienne programmée et reposent notamment sur :

– l’antibioprophylaxie pré-incisionnelle (cf. section 1),

– l’analgésie multimodale (limitation des morphiniques, anti-inflammatoires si non contre-indiqués, infiltration pariétale),

– la mobilisation précoce et la reprise alimentaire précoce,

– l’ablation précoce de la sonde urinaire,

– l’information préopératoire structurée de la patiente.

Ces mesures réduisent la durée de séjour et améliorent la satisfaction maternelle sans majoration des complications.