Césarienne : risques

1. Risques maternels :

1) Complications immédiates per-opératoires :

a) Complications hémorragiques :

Ce sont les plus redoutables.

– Facteurs locaux ++ :

. déchirure du segment inférieur : par propagation de l’incision d’hystérotomie lors d’une extraction fœtale difficile ou en cas de segment inférieur fragilisé,

. trouble de la placentation : placenta prævia, placenta accreta spectrum (risque majoré en cas d’utérus cicatriciel),

. inertie utérine.

– Facteurs généraux : troubles de la coagulation, parfois préexistants, le plus souvent secondaires à une hémorragie peropératoire ou à un syndrome infectieux.

b) Lésions viscérales :

Rarement rencontrées au cours d’une césarienne.

– Blessures intestinales : exceptionnelles, pouvant compliquer une laparotomie rendue difficile par des adhérences pariétales ; réparation soigneuse impérative.

– Blessures vésicales, également très rares :

. blessure du dôme vésical : facilement reconnue, suturée en deux plans au fil résorbable fin ; sonde vésicale à demeure laissée quelques jours (durée à adapter, une durée de 5 à 7 jours étant souvent suffisante selon l’étendue de la lésion),

. blessure de la face postérieure et du trigone : plus dangereuses car souvent méconnues, presque toujours associées à une hystérotomie verticale ; peuvent se révéler par une incontinence urinaire d’effort dans les jours suivant l’ablation de la sonde, ou laisser une fistule vésico-utérine.

– Lésions urétérales : l’uretère gauche est plus souvent atteint que le droit. En cas de doute sur son intégrité, il ne faut pas hésiter à le repérer à son entrée dans le pelvis et à vérifier son trajet de haut en bas.

c) Complications liées à l’anesthésie :

Elles peuvent survenir comme au cours de toute intervention chirurgicale.

La césarienne étant souvent pratiquée en urgence chez une patiente non à jeun, des précautions spécifiques de prévention de l’inhalation sont nécessaires.

2) Complications secondaires post-opératoires :

Relativement fréquentes.

a) Complications infectieuses :

Le plus souvent mineures et répondant bien au traitement médical : endométrites, infections urinaires, infections de paroi.

Plus rarement, l’infection peut être sévère, avec extension locorégionale ou générale, pouvant nécessiter une prise en charge chirurgicale complémentaire.

Facteurs de risque : rupture prématurée des membranes, travail prolongé, manœuvres par voie basse précédant la césarienne, obésité, diabète.

Prévention : l’antibioprophylaxie systématique administrée avant l’incision cutanée (et non plus après le clampage du cordon) réduit significativement l’incidence de ces complications infectieuses et constitue aujourd’hui un standard de soins incontournable.

Germes les plus fréquemment en cause : streptocoques, E. coli, germes anaérobies (Bacteroides notamment), et flore polymicrobienne du liquide amniotique en cas de chorioamniotite.

b) Complications thromboemboliques :

Leur prévention repose aujourd’hui sur une évaluation individualisée du risque (score de risque validé, type RCOG) intégrant les facteurs maternels (âge, IMC, antécédents thromboemboliques, thrombophilie connue), obstétricaux et opératoires (césarienne en urgence, hémorragie, immobilisation prolongée).

Prophylaxie actuelle : héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique, en une injection sous-cutanée quotidienne, associée à des mesures mécaniques (bas de contention, mobilisation précoce, compression pneumatique intermittente en cas de contre-indication aux anticoagulants).

La durée de prophylaxie est adaptée au niveau de risque, pouvant aller de quelques jours à plusieurs semaines en post-partum en cas de facteurs de risque persistants.

Malgré ces mesures, des cas de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire peuvent survenir.

c) Autres complications post-opératoires :

– iléus paralytique,

– anémie, pouvant nécessiter une transfusion ou une supplémentation martiale,

– éventrations, plus fréquentes après laparotomie médiane sous-ombilicale (LMSO),

– hématomes pariétaux, parfois surinfectés, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.

d) Mortalité maternelle :

Les progrès des techniques médico-chirurgicales et anesthésiques ont permis de réduire significativement la mortalité liée à la césarienne, qui reste néanmoins supérieure à celle de l’accouchement par voie basse.

Ce sur-risque varie considérablement selon le contexte : type d’indication (programmée vs urgence vitale), plateau technique disponible, accès aux soins.

Les principales causes de décès demeurent les complications hémorragiques, l’embolie pulmonaire, les accidents anesthésiques et les complications infectieuses sévères.

3) Complications tardives :

a) Avenir obstétrical :

La cicatrice utérine, même de bonne qualité, constitue une zone de fragilité pariétale et influence la prise en charge des grossesses ultérieures.

Trois complications spécifiques à l’utérus cicatriciel doivent être connues :

– Risque de rupture utérine lors d’une tentative de voie basse après césarienne (TVBAC), à intégrer dans le conseil obstétrical pour toute grossesse ultérieure (cf. évaluation de la cicatrice, section suivante).

– Placenta accreta spectrum (accreta, increta, percreta) : risque croissant avec le nombre de césariennes antérieures, en particulier en cas de placenta prævia ou recouvrant la cicatrice, complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge multidisciplinaire anténatale.

– Grossesse sur cicatrice de césarienne (GCC) : implantation ectopique de l’œuf au niveau de la cicatrice isthmique, entité aujourd’hui bien individualisée, à distinguer de la grossesse intra-utérine basse et de la GEU classique, exposant à un risque hémorragique et de rupture utérine précoce si elle n’est pas reconnue.

b) Problèmes gynécologiques : la niche isthmique (isthmocèle)

Une cicatrisation défectueuse de l’hystérotomie peut aboutir à la constitution d’une niche isthmique (isthmocèle), déhiscence myométriale résiduelle au niveau de la cicatrice, visible en échographie ou hystérosonographie, historiquement décrite sous le terme de « triade de Granjon » (ménorragies, dysménorrhée tardive, aspect de hernie isthmique à l’hystérographie).

Cette niche peut se manifester par des ménométrorragies post-menstruelles, une dysménorrhée, voire une infertilité secondaire par piégeage de sang menstruel.

Un traitement progestatif peut être proposé en première intention ; en cas d’échec ou de niche symptomatique volumineuse, une réparation chirurgicale (par voie hystéroscopique, laparoscopique ou vaginale selon l’épaisseur du myomètre résiduel) peut être discutée.

En dehors de cette problématique spécifique, la césarienne semble peu influencer l’avenir gynécologique global de la patiente, et peut même avoir un effet protecteur vis-à-vis des lésions périnéales liées à un accouchement dystocique par voie basse.

2. Risques fœtaux :

Les complications néonatales directement imputables à l’acte chirurgical sont rares ; la morbi-mortalité périnatale observée après césarienne est en réalité davantage liée aux indications ayant motivé l’intervention (souffrance fœtale, prématurité, pathologie associée) qu’à la technique elle-même.

Morbidité respiratoire néonatale : risque accru de détresse respiratoire transitoire (tachypnée transitoire du nouveau-né, liée au défaut de résorption du liquide amniotique pulmonaire en l’absence de passage par la filière génitale), plus marqué en cas de césarienne programmée avant travail et avant 39 SA, argument supplémentaire en faveur du respect du terme optimal pour la programmation d’une césarienne élective.

Traumatisme obstétrical : la césarienne ne l’exclut pas totalement, paralysies du plexus brachial, traumatismes ostéo-articulaires (fracture diaphysaire, décollement épiphysaire), en particulier en cas de présentation du siège ou d’extraction difficile.

3. Evaluation de la cicatrice de césarienne :

– Mesure du segment inférieur utérin (MSI) entre 35 et 38 SA comme prédicteur de déhiscence ou de rupture utérine.

Plusieurs auteurs ont proposé la MSI, réalisée par échographie entre 35 et 38 SA, comme outil de prédiction du risque de déficit utérin (déhiscence, rupture) lors d’une tentative de voie basse après césarienne.

Dans la plus grande étude prospective, menée par Rozenberg en 1996 (1), une MSI ≤ 3,5 mm était associée à un risque augmenté de déficit utérin, avec une valeur prédictive négative de 99,3 %.

En 2009, Bujold a montré qu’une MSI ≤ 2,3 mm permettait de prédire la majorité des ruptures utérines complètes (2).

Une revue systématique portant sur 12 études (1834 femmes) a confirmé la forte association entre MSI et déficit utérin, concluant à une valeur seuil prédictive comprise entre 2,0 et 3,5 mm selon les techniques utilisées (3).

– Techniques de mesure au 3^ème trimestre :

Certains auteurs mesurent l’épaisseur totale du segment inférieur utérin (SIU), d’autres uniquement le myomètre. La combinaison des voies abdominale et endovaginale semble la méthode la plus performante : la voie abdominale offre une meilleure visualisation en cas d’hystérotomie haute (césarienne prophylactique), tandis que la voie endovaginale est plus informative en cas d’hystérotomie basse (césarienne en cours de travail) ou en cas d’obésité maternelle.

– Messages à retenir :

La MSI au 3e trimestre reste, à ce jour, l’outil de prédiction le plus étudié des déhiscences et ruptures utérines, mais une standardisation des techniques de mesure demeure nécessaire pour une utilisation en routine.

La mesure de la cicatrice en dehors de la grossesse (échographie ou hystérosonographie de la niche isthmique) n’a pas démontré de corrélation fiable avec le risque de rupture ou déhiscence lors d’un accouchement ultérieur.

La mesure au 1er trimestre de grossesse est prometteuse mais insuffisamment évaluée à ce jour quant à sa valeur prédictive sur le risque de déficit utérin à terme.

Cette évaluation s’intègre dans la décision partagée avec la patiente concernant le mode d’accouchement d’une grossesse ultérieure (tentative de voie basse après césarienne vs césarienne itérative programmée).

4. Conclusion :  

L’augmentation du recours à la césarienne a coïncidé avec une diminution de la mortalité et de la morbidité périnatale dans de nombreuses indications, et les progrès techniques ont réduit la fréquence de ses complications.

Celles-ci, bien que globalement rares, restent réelles, et toute indication de césarienne doit mettre en balance le bénéfice fœtal attendu et les risques maternels immédiats et à distance, ces derniers devant faire l’objet d’une information claire de la patiente, en particulier en cas de désir de grossesse ultérieure.