1. Césarienne prophylactique :
La césarienne prophylactique est toute césarienne prévue et décidée à l’avance, réalisée en dehors ou au début du travail.
1) Césarienne destinée à contourner un obstacle :
a) Dystocie osseuse :
L’obstacle est un rétrécissement pelvien jugé infranchissable d’après les données de l’examen clinique (pelvimétrie interne), et surtout de la radiopelvimétrie.
– Rétrécissement du DS :
. promonto-pubien moyen < 8,5 cm,
. transv. médian < 10,5 cm,
. IDS < 21.
– Rétrécissement du DM et DI :
. diamètre bisciatique ou bi-ischiatique < 8,5 cm,
. diamètre sous-sacro-sous-pubien (SSSP) < 9,5 cm.
– Rétrécissement asymétrique : diamètre SI présentant une différence de plus de 3 cm.
– Bassin obstrué (fracture, tumeur osseuse), spondylolisthésis.
b) Tumeur prævia :
– kyste de l’ovaire,
– myome très volumineux, fixé ou enclavé, s’insérant sur le segment inférieur,
– placenta prævia recouvrant ++,
– autres : rein pelvien, kyste hydatique, utérus double.
c) Dystocie des parties molles :
– sclérose ou atrophie (vagin, col),
– cancer du col,
– anomalies majeures du périnée.
2) Césarienne destinée à éviter un traumatisme maternel ou fœtal :
a) Indications maternelles :
– Lésions des parties molles maternelles :
. malformation vaginale,
. fistule vésico ou rectovaginale traitée ou non,
. intervention antérieure pour incontinence urinaire d’effort quelqu’en soit son type,
. anomalies congénitales du périnée avec distance anovulvaire < 6 cm (constatée en dehors de la grossesse),
. déchirures complètes et compliquées du périnée, dont les suites ont été mauvaises,
. périnéorraphie chirurgicale antérieure à visée définitive.
– Utérus cicatriciels :
. bassin rétréci,
. cicatrice corporéale ou segmento-corporéale,
. hystérographie de type III ou IV,
. antécédent de rupture utérine, de mini-césarienne, cicatrices multiples,
. myomectomie avec large ouverture de la cavité en per-op,
. hystéroplastie.
A noter : un utérus uni-cicatriciel de type segmentaire bas, en l’absence d’autre facteur dystocique, n’est pas une indication automatique de césarienne itérative. Une tentative de voie basse (TOLAC) doit être discutée avec la patiente après information sur les bénéfices et les risques, conformément aux recommandations CNGOF.
– Tare maternelle grave :
. cardiopathies décompensées,
. insuffisance respiratoire grave,
. troubles neurologiques sévères,
. cancer maternel.
Remarque : la myopie forte n’est plus retenue comme contre-indication formelle aux efforts expulsifs par les sociétés savantes ophtalmologiques actuelles, les données récentes n’ayant pas confirmé de sur-risque de décollement de rétine lié à l’accouchement par voie basse. Cette indication historique doit être nuancée au cas par cas, en concertation avec l’ophtalmologiste.
– Pathologie maternelle lui interdisant les efforts expulsifs (forte myopie).
b) Indications dans l’intérêt de la mère et l’enfant :
– Indications médicales :
La césarienne est mise en balance avec la provocation de l’accouchement par les voies naturelles. On choisit la voie haute dans les cas graves et urgents, si l’enfant est très fragile, ou si le déclenchement par voie basse apparaît aléatoire, voire dangereux.
Il s’agit le plus souvent de pathologies de la grossesse avec retentissement fœtal important ; la césarienne est alors fréquemment réalisée avant terme.
Les indications sont assez larges au-delà de 36 SA, plus mesurées entre 34 et 36 SA, et exceptionnelles entre 32 et 34 SA :
. Diabète : la césarienne prophylactique est réalisée le plus souvent au-delà de 37 SA, mais plus tôt en cas de complication obstétricale associée (prééclampsie surajoutée, hydramnios, anomalies du rythme cardiaque fœtal, RCIU).
. Allo-immunisation Rhésus : en cas de risque de mort fœtale imminent démontré à l’amniocentèse, ou de rythme sinusoïdal, la césarienne peut être pratiquée dès 32 SA révolues.
. Syndrome vasculo-rénal sévère : en cas de risque maternel (pré-éclampsie sévère) ou fœtal important, la césarienne peut être envisagée à partir de 32 SA.
. RCIU primitifs, en particulier en cas de retard global (biométrie et doppler pathologiques).
. Antécédents de mort fœtale in utero inexpliquée et récidivante survenant à la même date : la césarienne est alors réalisée environ une semaine avant le terme où l’accident précédent s’est produit.
– Indications obstétricales :
Liées aux anomalies de la présentation :
. présentation dystocique : présentation de l’épaule primitive après échec de la VME, présentation du front,
. présentation anormale (siège, face) associée à un autre élément dystocique (rétrécissement pelvien, enfant de poids élevé, primipare âgée).
– Certaines malformations fœtales peuvent également justifier une césarienne prophylactique, selon leur nature et leur retentissement.
3) Césarienne de convenance :
La demande de césarienne sans indication médicale doit faire l’objet d’une information complète sur les bénéfices et les risques comparés à un accouchement par voie basse, ainsi que d’un délai de réflexion.
Elle ne doit pas être refusée systématiquement, mais son acceptation s’inscrit dans une décision partagée avec la patiente, conformément aux recommandations HAS.
2. Césarienne au cours du travail :
1) Césariennes d’extrême urgence :
a) Indications maternelles :
– placenta prævia hémorragique (après RAM),
– rupture utérine (sur utérus cicatriciel ou non),
– hématome rétro-placentaire (HRP).
b) Indications fœtales :
– anomalies du RCF évocatrices d’acidose (anciennement dénommées « souffrance fœtale aiguë »),
– procidence du cordon (quelle que soit la présentation),
– césarienne post-mortem (exceptionnelle).
2) Césariennes d’urgence relative :
– Epreuve de travail négative (bassin limite, DFP avec bassin normal),
– arrêt de dilatation sur présentation anormale (face, siège, bregma),
– dystocie cervicale fonctionnelle irréductible,
– poussée d’herpès génital survenue dans les 8 jours précédent l’accouchement (prévention de la contamination néonatale).