1. Contre-indications absolues :
Néant : il n’existe pas de contre-indication absolue à la césarienne dès lors que la vie de la mère est en jeu.
La décision reste toujours une balance bénéfice / risque individuelle.
2. Contre-indications relatives :
1) Infection amniotique (chorioamniotite) :
La chorioamniotite n’est plus considérée comme une contre-indication à la césarienne par voie transpéritonéale classique.
Les techniques historiques d’exclusion de la cavité péritonéale (césarienne extra-péritonéale) sont aujourd’hui abandonnées.
La prise en charge actuelle repose sur une césarienne par voie habituelle, associée à une antibiothérapie à large spectre débutée en péri-opératoire, sans attendre les résultats bactériologiques.
2) Mort fœtale in utero :
En cas de mort fœtale in utero, la voie basse est privilégiée dans la très grande majorité des cas, y compris sur utérus cicatriciel, par déclenchement du travail (prostaglandines, méthodes mécaniques).
Les manœuvres destructrices fœtales (embryotomie), autrefois envisagées comme alternative, sont aujourd’hui quasiment abandonnées et réservées à des situations exceptionnelles.
La césarienne n’est indiquée, même sur enfant mort, qu’en cas de complication maternelle mettant en jeu le pronostic vital (hémorragie, état septique, rupture utérine).
3) Malformation fœtale majeure et létale (anencéphalie, hydrocéphalie sévère) :
Il ne s’agit pas d’une contre-indication au sens strict, mais d’une situation où la balance bénéfice / risque est défavorable à la césarienne : en présence d’une malformation létale ou incompatible avec la survie, l’accouchement par voie basse est privilégié afin d’éviter à la mère la morbidité d’une intervention chirurgicale inutile, avec, si nécessaire, un geste de réduction de volume céphalique (hydrocéphalie majeure).
4) Grande prématurité :
La décision de césarienne pour sauvetage fœtal en cas de grande prématurité se discute au cas par cas, idéalement en réunion multidisciplinaire associant obstétricien et néonatologiste, en tenant compte du pronostic estimé, du plateau technique disponible et du souhait des parents.
Les seuils historiquement (32-34 SA) sont dépassés : avec les progrès de la réanimation néonatale, le seuil de viabilité se situe aujourd’hui généralement autour de 24 SA dans les centres équipés.
En deçà de ce seuil, ou en l’absence de plateau adapté, la césarienne n’est le plus souvent réalisée que pour sauvetage maternel.
5) Coagulopathie sévère non contrôlée :
En cas de trouble majeur de l’hémostase (CIVD, thrombopénie sévère), la voie basse peut être préférée lorsqu’elle est rapidement accessible, la chirurgie exposant à un risque hémorragique majoré tant que le trouble n’est pas corrigé.
La décision doit être prise en concertation avec l’anesthésiste-réanimateur.
6) Absence de plateau technique adapté :
En contexte de ressources limitées ou d’absence de capacité chirurgicale et anesthésique sur place, la césarienne peut être différée le temps d’un transfert vers une structure adaptée, sous réserve que l’état maternel et fœtal le permette.
7) Refus de la patiente :
Le consentement de la patiente reste une condition de tout acte chirurgical non vital immédiat.
Un refus éclairé, après information complète sur les risques encourus, doit être respecté et documenté, sauf situation d’urgence vitale où le cadre légal de l’urgence s’applique.