– Sous AG, position gynécologique,

1. Premier temps :

– Hystérectomie par voie basse selon la technique habituelle, SAUF QUE :

Rem1 : pour la ligature-section des utéro-sacrés : il est préférable d’utiliser la pince de JLF au lieu du passe-fil, car l’utérus est généralement atrophique, de même, on n’a pas besoin de renforcer cette ligature par un 2ème point.

Rem2 : les ligaments utéro-sacrés sont coupés (comme dans l’HVB), mais les annexes sont liés entre elles (sans les fixer au vagin antérieur).

2. Deuxième temps : Cure de cystocèle :

– Les 2 extrémités de la muqueuse vaginale sont mises sur pince hémostatique à griffe, et tractées vers le bas,

– petite incision au bistouri sous la muqueuse,

– grâce au ciseau de dissection, on pénètre dans cet espace tout en écartant les branches du ciseau (dans le plan de clivage),

– au fur et à mesure, on coupe au milieu, tout en continuant le clivage, et en plaçant des petites pinces à griffes sur la tranche de section, jusqu’à arriver à 1 cm du méat urinaire,

– grâce au manche du bistouri puis au doigt recouvert d’une compresse ++ (± le ciseau de dissection), on continue le clivage de la vessie (qui s’avère ± hémorragique).

On commence par un côté (où finalement on place une demi-compresse dans l’espace décollé), puis on termine par le côté opposé.

– puis grâce au bistouri, on incise la muqueuse de façon à individualiser le fascia de Halban (on utilise pour cela une pince à disséquer à griffe, et le manche du bistouri, et parfois le ciseau de dissection),

– suture en paletot du fascia de Halban, (4 points en U, en 2 plans chacun : profond et superficiel), au Vicryl N° 2/0, tout en refoulant la vessie vers l’intérieur,

– résection partielle de la muqueuse des 2 côtés (pas trop !), au bistouri ou au ciseau,

– puis on place un ou plusieurs points sous (et de part et d’autre) du méat urinaire pour redresser la sonde métallique (qu’on met en place) (Marion-Kelly),

– fermeture du vagin antérieur par des points séparés de Vicryl N° 0 (de haut en bas, et d’une extrémité à l’autre).

 

3. Troisième temps : Cure de rectocèle :

– Mise en place de 3 pinces hémostatique à griffe (2 au niveau de la fourchette vulvaire, l’autre au sommet du triangle),

– on rapproche les 2 pinces de la fourchette pour apprécier le degré du futur orifice vulvaire, quitte à modifier leur emplacement,

– colpotomie triangulaire pratiquée au bistouri,

– grâce à la pince à disséquer à griffe et au bistouri, on résèque la muqueuse triangulaire (qui s’avère ± hémorragique),

– refoulement du rectum au manche du bistouri et au doigt recouvert d’une compresse (± ciseau de dissection),

– myorraphie des releveurs : quelques points séparés de part et d’autre du rectum (Vicryl N° 1), qu’on garde d’abord sur pinces, et qu’on ne va lier qu’après la suture vaginale,

– fermeture du vagin, puis on noue les points de la myorraphie +++,

– fermeture de la peau par des points séparés ou surjet intradermique (⇒ allongement de la distance ano-vulvaire),

– mise en place d’une sonde à demeure et d’un tampon,

– toucher rectal systématique.

● Variante du temps postérieur : méthode de D. Dargent (LYON 1985)

 

Technique de Dargent
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