– Sous AG, position gynécologique,
1. Premier temps :
– Hystérectomie par voie basse selon la technique habituelle, SAUF QUE :
Rem1 : pour la ligature-section des utéro-sacrés : il est préférable d’utiliser la pince de JLF au lieu du passe-fil, car l’utérus est généralement atrophique, de même, on n’a pas besoin de renforcer cette ligature par un 2ème point.
Rem2 : les ligaments utéro-sacrés sont coupés (comme dans l’HVB), mais les annexes sont liés entre elles (sans les fixer au vagin antérieur).
2. Deuxième temps : Cure de cystocèle :
– Les 2 extrémités de la muqueuse vaginale sont mises sur pince hémostatique à griffe, et tractées vers le bas,
– petite incision au bistouri sous la muqueuse,
– grâce au ciseau de dissection, on pénètre dans cet espace tout en écartant les branches du ciseau (dans le plan de clivage),
– au fur et à mesure, on coupe au milieu, tout en continuant le clivage, et en plaçant des petites pinces à griffes sur la tranche de section, jusqu’à arriver à 1 cm du méat urinaire,
– grâce au manche du bistouri puis au doigt recouvert d’une compresse ++ (± le ciseau de dissection), on continue le clivage de la vessie (qui s’avère ± hémorragique).
On commence par un côté (où finalement on place une demi-compresse dans l’espace décollé), puis on termine par le côté opposé.
– puis grâce au bistouri, on incise la muqueuse de façon à individualiser le fascia de Halban (on utilise pour cela une pince à disséquer à griffe, et le manche du bistouri, et parfois le ciseau de dissection),
– suture en paletot du fascia de Halban, (4 points en U, en 2 plans chacun : profond et superficiel), au Vicryl N° 2/0, tout en refoulant la vessie vers l’intérieur,
– résection partielle de la muqueuse des 2 côtés (pas trop !), au bistouri ou au ciseau,
– puis on place un ou plusieurs points sous (et de part et d’autre) du méat urinaire pour redresser la sonde métallique (qu’on met en place) (Marion-Kelly),
– fermeture du vagin antérieur par des points séparés de Vicryl N° 0 (de haut en bas, et d’une extrémité à l’autre).
3. Troisième temps : Cure de rectocèle :
– Mise en place de 3 pinces hémostatique à griffe (2 au niveau de la fourchette vulvaire, l’autre au sommet du triangle),
– on rapproche les 2 pinces de la fourchette pour apprécier le degré du futur orifice vulvaire, quitte à modifier leur emplacement,
– colpotomie triangulaire pratiquée au bistouri,
– grâce à la pince à disséquer à griffe et au bistouri, on résèque la muqueuse triangulaire (qui s’avère ± hémorragique),
– refoulement du rectum au manche du bistouri et au doigt recouvert d’une compresse (± ciseau de dissection),
– myorraphie des releveurs : quelques points séparés de part et d’autre du rectum (Vicryl N° 1), qu’on garde d’abord sur pinces, et qu’on ne va lier qu’après la suture vaginale,
– fermeture du vagin, puis on noue les points de la myorraphie +++,
– fermeture de la peau par des points séparés ou surjet intradermique (⇒ allongement de la distance ano-vulvaire),
– mise en place d’une sonde à demeure et d’un tampon,
– toucher rectal systématique.
● Variante du temps postérieur : méthode de D. Dargent (LYON 1985)
