Prolapsus génitaux : chirurgie par voie haute

1. Introduction et principes généraux :

La chirurgie du prolapsus génital par voie haute a pour objectif de restaurer une anatomie pelvienne normale et de corriger les anomalies fonctionnelles associées (urinaires, digestives, sexuelles) tout en assurant une pérennité des résultats à long terme.

– Standard de référence (Gold Standard) : La sacrocolpopexie / promontofixation par laparoscopie (conventionnelle ou assistée par robot) constitue le traitement de référence pour la correction des prolapsus de l’étage moyen (apical), souvent associés aux étages antérieur (cystocèle) et/ou postérieur (rectocèle).

– Évolution moderne :

. Abandon de la laparotomie systématique au profit de la cœlioscopie mini-invasive.

. Abandon des matériels tressés (Mersylène®) au profit de prothèses macroporeuses monofilament en polypropylène (type I d’Amid).

. Préservation utérine privilégiée (sacro-hystéropexie) en l’absence de pathologie utérine.

. Abandon des gestes anti-incontinence systématiques (colposuspension de Burch prophylactique).

2. Bilan préopératoire et sélection des patientes :

1) Examen clinique :

– Stadification POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) : mesure rigoureuse des compartiments antérieur (Aa, Ba), apical (C, D), postérieur (Ap, Bp), du hiatus génital (gh), du corps périnéal (pb) et de la longueur totale vaginale (tvl).

– Recherche d’une incontinence urinaire d’effort (IUE) masquée : refoulement du prolapsus (à l’aide d’un spéculum démonté ou d’un tampon) à vessie pleine pour démasquer une fuite urinaire lors d’efforts de toux ou de Valsalva.

– Évaluation de la trophicité muqueuse : en cas d’atrophie post-ménopausique, prescrire une œstrogénothérapie locale (au moins 4 à 6 semaines avant l’intervention) pour réduire les risques de complications muqueuses per- et postopératoires.

2) Examens paracliniques :

– Dépistage utérin et cervical : frottis cervico-utérin ou test HPV à jour ; échographie pelvienne endovaginale systématique (recherche d’anomalies endométriales, myomateuses ou annexielles avant de poser l’indication d’une conservation utérine).

– Bilan urodynamique (BUD) : débitmétrie, résidu post-mictionnel, cystomanométrie et mesure du profil de pression urétrale (recherche d’une insuffisance sphinctérienne ou d’une hyperactivité détrusorienne).

– Imagerie pelvienne complémentaire : IRM pelvienne dynamique (déféco-IRM) réservée aux prolapsus complexes multicompartimentaux avec suspicion d’entérocèle/invagination rectale ou aux récidives.

3. Matériaux et principes prothétiques :

– Type de prothèse : Bandelettes en polypropylène monofilament macroporeux (pores > 75 µm, Type I selon Amid), faible grammage (lightweight, ~28–35 g/m²).

. Éviter formellement les prothèses microporeuses ou multifilaments (risque élevé d’infection chronique, de rejet et d’extrusion).

– Principe d’amarrage :

. Distal (vaginal/utérin) : Répartition de la tension sur une large surface vaginale, sans transfixion muqueuse.

. Proximal (promontoire) : Fixation solide sur le ligament longitudinal antérieur (ligament vertébral commun antérieur) en regard du promontoire (L5-S1 ou S1).

. Tension : Le montage doit impérativement être sans tension (tension-free). La surcorrection entraîne dyspareunie, constipation distale et dysurie.

4. Technique opératoire : promontofixation cœlioscopique / robotique

1) Installation et voies d’abord :

– Patiente en décubitus dorsal, cuisses en abduction modérée, fesses débordant légèrement la table.

– Protection des points d’appui nerveux (nerfs sciatique poplité externe, brachial).

– Trendelenburg prononcé (25° à 30°).

– Sonde urinaire à demeure ; sonde gastrique si nécessaire.

– Manutentionnaire vaginal ou bougies (Hegar/Breisky ou sonde vaginale dédiée) manipulées par un aide pour exposer les culs-de-sac vaginaux antérieur et postérieur.

– Disposition des trocarts :

. Trocart ombilical optique (10 ou 12 mm).

. 2 à 3 trocarts opérateurs (5 mm) en fosses iliaques droite et gauche, et sus-pubien ou flanc gauche.

2) Étape 1 : Abord du promontoire sacré :

– Refoulement du côlon sigmoïde vers la gauche de la patiente.

– Repères anatomiques clés :

. Promontoire (saillie discale L5-S1).

. Veine iliaque primitive gauche (croise la ligne médiane à proximité immédiate du disque L5-S1 ; danger majeur d’hémorragie cataclysmique).

. Artère iliaque primitive droite (longe le bord latéral droit).

. Uretère droit (croise les vaisseaux iliaques à distance latérale).

. Vaisseaux sacrés moyens (artère et veine courant verticalement sur le ligament).

. Fibres du plexus hypogastrique supérieur (à respecter pour prévenir les troubles de la vidange vésicale et la constipation).

– Incision du péritoine pariétal postérieur en regard du promontoire à l’aide de pinces bipolaires/ciseaux ou d’énergie ultrasonique.

– Dissection prudente du tissu adipeux prévertébral pour exposer le ligament longitudinal antérieur (aspect blanc nacré nacré solide).

– Contrôle/hémostase préventive des veinules présacrées.

3) Étape 2 : Tunnelisation péritonéale

– Prolongement de l’incision péritonéale du promontoire vers le cul-de-sac de Douglas, en descendant le long du flanc droit du rectum (dans la gouttière pararectale droite).

– L’uretère droit doit rester sous contrôle visuel permanent à la face latérale externe de la dissection.

4) Étape 3 : Dissection antérieure (Espace vésico-vaginal)

– Incision du péritoine au niveau du repli vésico-utérin (ou vésico-vaginal si hystérectomie préalable).

– Dissection minutieuse du fascia vésico-vaginal (septum vésico-vaginal de Halban) de haut en bas, en repoussant la vessie vers le haut et en avant :

. La dissection doit descendre le plus bas possible vers le trigone, jusqu’au tiers inférieur du vagin / col vésical sans léser le détrusor.

. La lame vaginale antérieure doit être dégagée latéralement vers les piliers de la vessie.

. L’aide vaginale permet de tendre la paroi et de contrôler l’épaisseur du mur vaginal.

5) Étape 4 : Dissection postérieure (Espace recto-vaginal)

– Ouverture du péritoine du cul-de-sac de Douglas entre les ligaments utéro-sacrés.

– Clivage de l’espace inter-recto-vaginal (en avant du fascia de Denonvilliers / fascia recto-vaginal) :

. Descente jusqu’au centre tendineux du périnée (corps périnéal) et latéralement vers les faisceaux pubo-rectaux des muscles élévateurs de l’anus.

. La dissection doit être exsangue, au contact direct de la paroi vaginale postérieure pour éviter toute brèche rectale.

6) Étape 5 : Prise en charge de l’utérus

Deux options principales :

– Sacro-hystéropexie (Conservation utérine) :

. Recommandée en première intention chez une patiente avec utérus normal (sans ménorragies, frottis/HPV normaux, échographie normale).

. Les bandelettes antérieure et postérieure sont solidarisées à l’isthme ou la bandelette antérieure est fenestrée / bifurquée pour contourner l’isthme utérin sous les ligaments ronds (cravatage de l’isthme).

– Hystérectomie subtotale contemporaine :

. Si pathologie bénigne associée (fibrome, adénomyose symptomatique).

. Section de l’isthme utérin avec conservation du col. L’extraction du corps utérin doit impérativement se faire dans un sac d’extraction (contained in-bag morcellation) pour prévenir la dissémination de tissu utérin ou de sarcome méconnu.

. Les prothèses antérieure et postérieure sont amarrées au moignon cervical.

– Note sur l’hystérectomie totale : elle est formellement déconseillée lors d’une promontofixation prothétique en raison d’une multiplication par 4 à 5 du risque d’exposition/érosion vaginale de la prothèse au niveau de la cicatrice de colpotomie.

7) Étape 6 : Fixation des prothèses

– Fixation vaginale antérieure :

. Bandelette étalée sans plis sur le vagin antérieur.

. Fixation par 4 à 6 points séparés (ou surjets) de fil non résorbable ou lentement résorbable (ex. PDS 2-0, Polyester 2-0) ou agrafes/ancres en titane hélicoïdales (selon préférences).

. Règle absolue : les points doivent être sous-muqueux et strictement non transfixiants (contrôle digital vaginal régulier).

– Fixation vaginale postérieure :

. Fixation basse au niveau des releveurs de l’anus et/ou de la musculeuse vaginale postérieure.

. Solidarisation de l’extrémité supérieure au col utérin / moignon cervical.

8) Étape 7 : Fixation au promontoire

– Les deux bandelettes (ou la bandelette postérieure jointe à l’antérieure) sont remontées dans le défilé péritonéal pararectal droit jusqu’au promontoire.

– Présentation des prothèses devant le ligament vertébral antérieur :

. Le vagin doit être soutenu dans son axe physiologique (orientation oblique vers le bas et l’arrière, sans traction vers l’avant).

. Absence totale de mise sous tension.

– Fixation au ligament longitudinal antérieur par :

. 1 ou 2 points de fil non résorbable tressé (Polyester n°0 ou n°1) monté sur aiguille ronde à courbure forte.

. Ou ancres osseuses hélicoïdales non résorbables (en s’assurant d’une prise ligamentaire rigide).

. Prudence extrême : ne pas piquer profondément dans le disque ou dans le corps vertébral pour prévenir le risque de spondylodiscite.

9) Étape 8 : Péritonisation (Obligatoire)

– Fermeture hermétique du péritoine pariétal postérieur et du cul-de-sac de Douglas par un surjet continu résorbable (ex. Monocryl ® ou Vicryl ® 2-0, fil barbé résorbable).

– Impératif technique : la prothèse doit être complètement exclue de la cavité péritonéale pour éviter toute adhérence intestinale et supprimer le risque d’occlusion sur hernie interne ou volvulus.

5. Alternatives chirurgicales par voie haute :

1) Suspension latérale cœlioscopique (Technique de Dubuisson) :

– Principe : utilisation d’une prothèse en T ou de deux bras prothétiques fixés à la paroi vaginale antérieure / isthme, puis passés par voie sous-péritonéale vers les parois abdominales antéro-latérales (en arrière des épines iliaques antéro-supérieures).

– Indications :

. Patientes présentant une contre-indication ou une difficulté majeure d’accès au promontoire (obésité morbide, promontoire inaccessible, antécédent de chirurgie vasculaire aorto-iliaque, pontage, spondylodiscite préexistante).

– Avantage : évite totalement la dissection présacrée et ses risques vasculaires majeurs.

2) Pectopexie cœlioscopique (Technique de Banerjee & Noé) :

– Principe : Fixation de la bandelette prothétique au ligament pectiné bilatéral (ligament de Cooper) dans l’espace pelvien latéral.

– Indications : Alternative séduisante en cas d’accès au promontoire hostile, d’obésité sévère ou d’antécédent de chirurgie recto-sigmoïdienne réduisant la mobilité du mésorectum.

6. Gestion de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) associée :

– Prise en charge moderne :

. Pas de geste anti-incontinence systématique : la colposuspension de Burch prophylactique systématique n’est plus recommandée car elle augmente la morbidité (dysurie, instabilité vésicale) sans bénéfice systématique démontré.

. Stratégie en 2 temps (Two-step approach) : correction du prolapsus en premier lieu. Évaluation à 3 mois postopératoire. Si une IUE persiste ou est démasquée de manière symptomatique, mise en place secondaire d’une bandelette sous-urétrale (type TVT/TOT) ou prise en charge médicale/rééducative.

7. Complications péri-opératoires et leur prise en charge :