La myomectomie consiste à retirer les fibromyomes tout en respectant l’utérus.
Cela signifie préserver les fonctions menstruelles et la possibilité de grossesses ultérieures. Cela signifie aussi un utérus reconstitué avec solidité et d’une anatomie la plus proche possible de la normale.
Pour cela, trois abords sont possibles :
– la laparotomie répond sûrement à la plupart des situations rencontrées, elle seule permet le bilan le plus complet,
– la voie vaginale reste précieuse, notamment pour les myomes accouchés ou en voie d’accouchement, compliqués d’infection presque constamment,
– la voie endoscopique (hystéroscopique essentiellement), d’acquisition plus récente, présente un intérêt certain dans quelques localisations endocavitaires.
1. Bilan préopératoire :
L’intervention est pratiquée le plus souvent chez des femmes encore jeunes et en bon état général. Les examens préopératoires habituels demandés systématiquement n’ont donc aucune spécificité.
On s’attachera particulièrement à dépister une éventuelle anémie hypochrome, classique mais non toujours flagrante dans tous les cas de saignements chroniques et récidivants.
Sa correction s’impose, afin d’aborder le temps opératoire dans de bonnes conditions hémodynamiques.
Les signes d’infection cliniques et biologiques doivent être mis en évidence, particulièrement en cas de voie basse. Une désinfection locale, une antibiothérapie par voie générale vont en effet être nécessaires.
– L’hystérosalpingographie devrait être systématiquement effectuée avant toute myomectomie. Elle apporte des renseignements irremplaçables sur l’implantation des myomes, l’état de la cavité utérine, ses déformations et déviations, et dépiste les myomes sous-muqueux. Elle permet également de préciser des lésions associées, particulièrement annexielles, fréquentes sur des terrains où la stérilité n’est pas rare.
– L’hystéroscopie, qui peut être immédiatement préopératoire, est d’un appoint non négligeable. Elle précisera au mieux, confrontée aux données radiologiques, les caractéristiques des localisations endocavitaires. Elle peut être précieuse pour distinguer polypes fibreux et muqueux.
– Quant à l’urographie intraveineuse, elle garde deux indications intéressantes :
. en cas de myome très volumineux et enclavé dans le petit bassin, elle permet de reconnaître une compression urétérale et d’apprécier le retentissement sur le haut appareil,
. au cas où la tumeur se développe dans le paramètre et le ligament large, elle renseigne sur la position occupée par l’uretère.
L’intervention est prévue en période post-menstruelle, pour ne pas opérer un utérus en imprégnation lutéale, voire gravide.
2. Réduction du saignement :
La myomectomie est une intervention tenue pour hémorragique du fait de la très riche vascularisation utérine et de la difficulté des hémostases ponctuelles. Parmi les nombreux moyens mis en œuvre pour tenter de diminuer le saignement, on utilise surtout les méthodes médicamenteuses.
Il s’agit de substances vasoconstrictrices injectées in situ, en intramural. Seule, l’ocytocine est utilisée par voie générale.
– en injection locale :
. Vasopressine : 20 ml maximum d’une solution de 0,2 ml dans 20 ml de soluté NaCl.
. Ornithine 8 vasopressine (Por 8 ®) : 0,2 ml dans 10 ml de soluté physiologique.
On aura soin de s’assurer, avant toute injection, que l’aiguille ne ramène pas de sang à l’aspiration.
Toutefois, les effets systémiques de ces drogues ne peuvent être totalement éliminés (élévation de la pression artérielle, vasoconstriction notamment au niveau coronaire).
L’association à des gaz anesthésiques de type halothane, cyclopropane est déconseillée.
Le Por 8 ® semble le mieux toléré. Il n’y a pas en particulier de risque de nécrose ni d’effet rebond sur l’hémorragie. Il est toutefois contre-indiqué en cas d’angor, d’hypertension, d’épilepsie.
– par voie générale :
Seule est utilisable l’oxytocine (Syntocinon ®). Une perfusion de 5 unités dans 500 ml de soluté physiologique est mise en place. L’administration continue de ce produit, commencée dès l’incision cutanée, est volontiers poursuivie 24 à 48 heures, jusqu’à la reprise du transit. Le relais peut être alors assuré par voie orale s’il apparaît utile (méthylergobasine, Méthergin ®, dix à vingt gouttes trois fois par jour).
