1. Indication :
Myomes intracavitaires (sessiles ou pédiculés), symptomatiques ou asymptomatiques si désir de grossesse.
Autrement dit, cette technique est réservée aux myomes sous-muqueux (simples ou multiples), de taille ≤ 4 cm (voire plus), dont plus de la moitié du volume total est endocavitaire, et aux myomes pédiculés.
2. Matériel :
Le résectoscope utilisé en gynécologie est dérivé du résecteur utilisé en urologie : 3 diamètres sont disponibles (7, 8, 9 millimètres).
Le résectoscope comporte deux gaines, une optique à 0° ou 12°, une poignée (active ou passive), et une électrode.
Cette intervention se fait habituellement sous perfusion de glycocolle (solution de glycine à 1,5 %) pour ne pas être gêné par la fumée et le sang.
La poche de glycocolle peut être disposée à 90 cm au-dessus de la patiente pour utiliser la pression atmosphérique et le poids de la colonne de liquide, puis la récupération se fait dans un simple bocal d’aspiration. Il existe des systèmes d’irrigation automatique avec contrôle de la pression de remplissage. Ces pompes adaptent le débit de glycocolle pour maintenir une pression intra-utérine constante. Aucune publication n’affirme la fiabilité absolue des pompes automatiques pour prévenir les complications liées au glycocolle.
Les pompes de dernière génération affichent en permanence la vitesse de constitution du déficit en glycocolle.
3. Technique de la résection endo-utérine :
Les résections peuvent être effectuées sous anesthésie générale, anesthésie loco-régionale, ou anesthésie locale (bloc para-cervical à l’aiguille de Kobak).
Les temps successifs d’une résection sont les suivants :
– dilatation cervicale aux bougies,
– inspection de la cavité,
– introduction du résecteur et résection proprement dite du ou des myomes.
Un contrôle cœlioscopique simultané est souhaitable pour vérifier l’absence de perforation utérine ; il permet aussi de s’assurer de l’absence d’autre localisation myomateuse qui aurait pu échapper au bilan clinique et hystérographique.
La technique de résection a été largement décrite dans de nombreux manuels d’hystéroscopie.
1) Myome pédiculé intracavitaire :
Comme pour les polypes muqueux : coagulation et section du pédicule, puis extériorisation de la pièce opératoire, après morcellement si son volume l’exige.
Citons enfin la section par des ciseaux endoscopiques d’un pédicule fin d’un myome retiré ensuite par une pince de Magylle.
2) Myome sessile :
La résection endoscopique, à l’aide d’une anse d’électrorésection, semble être la technique la plus adaptée : le myome est alors grignoté, copeau par copeau, jusqu’au myomètre sous-jacent.
La résection s’arrête donc lorsque la partie de la tumeur faisant saillie dans la cavité a été excisée.
Les débris de la résection sont retirés de la cavité utérine, soit à l’aide d’une curette mousse, soit surtout à l’aide de l’anse.
Le saignement, lors de la réalisation du geste, est faible.
L’hémostase est toujours vérifiée après lavage.
Un ballonnet en caoutchouc siliconé est laissé en place quelques heures pour comprimer un saignement éventuel ; il sera retiré le lendemain et remplacé par un stérilet pour 1 mois.
Une prescription d’œstrogènes complète les soins postopératoires, surtout si la fertilité est au premier plan.
Les suites opératoires sont simples, l’hospitalisation courte et les résultats sont satisfaisants dans la mesure où les récidives symptomatiques nécessitant soit une reprise endoscopique soit une hystérectomie sont rares.Il faut, pour choisir ce procédé séduisant, que l’utérus soit peu ou pas augmenté de volume, avec une hystérométrie inférieure à 10 cm, que des prélèvements préalables aient éliminé toute malignité, et qu’enfin la patiente dûment informée ait accepté l’idée d’une éventuelle hystérectomie en cas de complication (perforation, hémorragie).
4. Précautions :
Evaluation du mur postérieur par échographie (5 à 10 mm) pour prévenir le risque de perforation utérine.
Cette technique de résection endoscopique n’est pas exempte de complications liées aux saignements et/ou à l’absorption intrapéritonéale et intracirculatoire du liquide de distension.
Afin d’éviter ces complications mécaniques ou métaboliques, le respect de certaines règles est indispensable :
– résection sous contrôle visuel constant,
– comptabilisation permanente des entrées et des sorties de glycocolle,
– interruption de la résection au moindre doute (mauvaise vision, suspicion de perforation, déficit en glycocolle supérieur à 500 cc).
La résection complète d’un volumineux myome intra-cavitaire ou d’un myome profondément enchâssé dans le muscle est parfois impossible en une seule séance. Il faut alors renoncer à pratiquer une résection longue et dangereuse (la prudence recommande de limiter la durée du geste opératoire à 45 minutes), et évaluer les possibilités d’un complément de résection 2 à 3 mois plus tard.
– Résection en deux temps possible si difficultés techniques (taille, saignements, réabsorption excessive du glycocolle).
– La patiente doit être informée du risque de résection partielle, de récidive et de l’éventualité d’une seconde intervention.
5. A distance :
Une hystéroscopie de contrôle est souhaitable 2 mois après pour s’assurer de l’intégrité de la muqueuse utérine et traiter une éventuelle synéchie provoquée par le résecteur.
Nb : Il faut citer, comme autre technique de résection endocavitaire, la destruction par laser d’une couronne de myomètre autour du myome (myolyse) : le laser utilisé en chirurgie gynécologique est le laser Nd : YAG, dont la puissance doit être élevée (100 watts).
Les conditions de réalisation sont celles de toute hystéroscopie opératoire, par l’intermédiaire d’un hystéroscope rigide ou souple.
L’utilisation du laser en technique “sans contact” (non touch) permet de dévasculariser le pédicule ou la base du myome, puis la technique “au contact” (in touch) permet de forer la masse myomateuse pour obtenir une myolyse différée ; il est également possible de couper le myome en plusieurs copeaux, qui sont récupérés secondairement.
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