Hystérectomie totale extrafaciale et annexectomie bilatérale en monobloc

– sous AG, patiente badigeonnée et sondée (sonde à demeure),

– LMSO ou Pfannenstiel,

– mise en place de l’écarteur de Ricard, puis de 2 champs abdominaux,

– on expose bien l’utérus et les annexes au centre du pelvis (hystérolabe ou chappue),

– on prend la trompe et l’ovaire avec une pince en cœur,

– ligature-section de l’annexe droite (lombo-ovarien*) au dissecteur, puis du ligament rond droit (dissecteur ou Kocher),

(* ou utéro-ovarien si pas d’annexectomie) ; les fils sont gardés longs sur pince,

– idem du côté gauche,

– ouverture du péritoine vésico-utérin et refoulement de la vessie avec un petit tampon monté (on peut utiliser le ciseau de dissection, et parfois aussi le bistouri électrique),

– ouverture du cul-de-sac de Douglas (plus difficile), et refoulement du rectum (pas trop !),

– dissection des tissus du ligament large et refoulement au tampon monté,

– ligature-section des pédicules utérins droit puis gauche (on utilise 2 pinces de JLF, et on coupe au ciseau fort entre les 2 pinces), les fils sont coupés à 1 cm,

< les pinces de JLF sont placés presque perpendiculaires à l’isthme, légèrement oblique en bas et en dedans, et en mordant sur l’isthme >

– Grâce au bistouri électrique, on peut coaguler la base de la suture de l’artère utérine pour éloigner cette dernière vers l’extérieur et mieux individualiser le col,

– ligature-section de l’artère cervico-vaginale droite puis gauche, grâce à une pince de JLF,

< les pinces de JLF sont placés parallèlement à l’isthme, en dedans par rapport au nœud de l’artère utérine >

– on tire l’utérus vers le haut grâce à la chappue, et on amorce la section circulaire du vagin au bistouri électrique, et grâce au bistouri froid, on pratique une petite incision de 1 cm au niveau du cul-de-sac antérieur (après avoir palpé le col à travers les 2 culs-de-sac vaginaux),

– préhension du vagin à l’aide d’une pince vaginale longue,

– introduction d’une mèche bétadinée dans le vagin (qui sera retirée immédiatement après l’intervention ++),

– grâce au bistouri électrique et au ciseau de dissection, on termine l’ouverture du dôme vaginal ; au fur et à mesure, on place les pinces vaginales (4 au total),

– ablation de la pièce,

– on vérifie l’hémostase (on peut utiliser pour cela des pinces hémostatiques longues pour pincer des branches des cervico-vaginales, placer quelques points d’hémostase),

– fermeture du vagin en 2 plans :

. 1er plan (muqueux) : surjet au Vicryl N° 0,

. 2ème plan (fascia) : surjet au Vicryl N° 1 (ou bien points en X), laisser le fil long sur pince,

– repéritonisation au Vicryl N° 0 ; essayer d’enfouir les moignons,

– toilette abdominale au sérum chaud, mise en place d’un drain de Redon (en siphonage),

– fermeture de la paroi P/P,

– points de Blair-Donatti sur la peau,

– fixer le drain,

– enlever la compresse bétadinée ++.

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